בדיקות לאבחון ואיתור מוקדם של מומים במהלך ההיריון הולכות ומתרבות במהלך השנים, חלקן מכוסה באמצעות סל הבריאות וחלקן אינו מכוסה אך ניתן לביצוע באורח פרטי.
רופא שמפר את חובתו ליידע את האישה על בדיקות הריון חשוף לתביעה.
מעניין לדעת שחלק גדול מאוד מתביעות רשלנות רפואית בהריון מתמקד בשאלה העובדתית הפשוטה- הרופא אמר או לא אמר? הסביר או לא הסביר? תיעד בתיק הרפואי או לא תיעד?
היתרון שלהן הוא לא בריפוי המום אלא באפשרות ובזכות של ההורים לדעת ובזמן! ולקבל החלטה בדבר גורל ההיריון, יש שיחליטו במודע להמשיך בהריון ולהסתכן בלידת ילד בעל מום ויש שיעדיפו להפסיק את ההיריון. בכל מקרה זו זכותם של ההורים לדעת כמה שניתן ולקבל החלטה שנכונה עבורם.
המצב הרצוי
נוהלי משרד הבריאות מחייבים לחלק לכל אישה בעת ביקורה הראשון בתחנה חוברת מידע לגבי ההיריון והבדיקות השונות אשר צריך וניתן לבצע במהלך ההיריון, כמו כן יש לכתוב בכרטיס המעקב כי ניתנה חוברת המידע לאישה ההרה.
היה והצוות שעוקב אחר ההריון ממליץ בפני האישה על ביצוע בדיקה מסוימת והיא סירבה, ראוי כי הצוות יתעד בכתובים הן את עצם מתן ההמלצה, הן את ההסבר שניתן והן את סיבת הסירוב. ראוי גם להחתים את היולדת כי היא מסרבת למרות ההסבר שקיבלה. היעדר תיעוד בדבר מסירת המידע ו/או סיבת הסירוב לבדיקה אינם תקינים ועשויות להיות להם משמעויות משפטיות שישפיעו על תוצאתו הסופית של ההליך.
המצב המצוי
עם השנים עלתה המודעות והידע של הרופאים בכל הנוגע לתקופת ההיריון והלידה אך לצערנו עדיין ישנן תקלות מיותרות שנובעות מחוסר הקפדה על קיום הנהלים /או בגלל החלטה של רופא שלא ליידע את האישה ההרה על מלוא זכויותיה ומלוא המידע הרלבנטי ו/או בגלל התעלמות מגורמי סיכון שראוי היה להעמיק הבירור בעקבותיהם.
הניסיון מלמד כי שאין כל אחידות באשר להיקף ההסברים שניתנים בתחנות לטיפול באם ובילד. מצער להגיד אבל לפעמים, כאשר מדובר באוכלוסייה חלשה או באוכלוסייה שממעטת בביצוע בדיקות מעקב הריון מקובלות, ישנה נטייה מצד חלק מהמטפלים שלא ליידע נשים אלו במלוא זכויותיהן מתוך הנחה (שגויה לעיתים) שגם אם המידע יימסר לאישה זו היא ממילא לא תבצעה.
גישה זו שגויה ופסולה ובתי המשפט הכירו בכך שיש ליידע כל אישה הרה באשר היא ללא קשר למוצאה ו/או לדתה בדבר זכויותיה והבדיקות שבאפשרותה לבצע ולהשאיר לה את הבחירה הסופית אם לבצען. כך למשל בית המשפט העליון קבע כי הצוות המטפל חייב ליידע את ההורים על האפשרות לבצע סקירת מערכות פרטית שהינה מורחבת וממוקדת יותר מזו הנעשית במסגרת הרפואה הציבורית (הלכת סידי).
חובת היידוע הינה בבחינת פרקטיקה מקובלת וכלי חשוב בתביעות רשלנות רפואית בהריון.
מתי ניתן לקבוע שהרופא הפר את חובתו ליידע?
התשובה לשאלה אם צריך היה ליידע אישה ספציפית על בדיקה ספציפית תושפע מנתונים רבים, ובינהם:
- האם האישה בקבוצת סיכון שמצדיקה את הבדיקה?
- האם הבדיקה פשוטה וזולה?
- האם ערכה האבחנתי של הבדיקה רב? התועלת שלה רבה?
- עד כמה המום של הילוד שכיח, חמור, ומסוכן?
- האם מדובר בהורים עם היענות גבוהה לבדיקות פרטיות בתשלום?
סקירות איברים כגורם מונע רשלנות
אחת הבדיקות החשובות ביותר לאיתור מומים בהריון היא סקירת המערכות המורחבת, סקירת המערכות המבוצעת במסגרת סל הבריאות הינה בסיסית בלבד וכוללת סקירה אנטומית של איברים חיוניים בלבד כמו מבנה המוח, עמוד שדרה, נוכחות 4 מדורי לב, קיבה, כליות, כיס שתן וכדומה. זוהי סקירה בסיסית בלבד שנערכת בהתאם להנחיות שמפרסם משרד הבריאות אשר מאומצות על ידי קופות החולים.
מדובר בבדיקה בסיסית ביותר אשר במשך שנים ארוכות לא כללה סקירת איברים חיוניים ביותר (כמו ידיים) וגם כיום לאחר עדכונים והתקדמות מדע הרפואה היא עדיין מצומצמת באופן יחסי. זו הבדיקה השגרתית אליה נשלחת כל יולדת בארץ, כאשר הנחת המוצא היא כי מערכת הבריאות הציבורית מסוגלת לספק שרות רפואי ברמה סבירה ולא יכולה להרשות לעצמה עריכת סקירות מערכות נרחבות לכלל אוכלוסיית הנשים ההרות, אלא רק במקרים שמדובר בנשים הרות המצויות בסיכון או בנוכחות חשד למומים שרק אז הבדיקה המבוצעת נרחבת יותר.
לעומת זאת במסגרת מכונים פרטיים מתקיימות מזה שנים סקירות מערכות הרבה יותר נרחבות ויסודיות שסוקרות איברים נוספים מעבר לאלו הנסקרים בסקירה הבסיסית המבוצעת במסגרת סל הבריאות. אישה הרה שתרצה לוודא תקינות איברי גופו של העובר ושלמות השלד שלו תצטרך לשלם באופן פרטי מכיסה כדי לערוך את הסקירה המורחבת יותר.
בפסיקה התעוררו מקרים רבים בהם יולדות שעברו סקירה בסיסית כאמור הופתעו לגלות עם הלידה כי לעובריהן חסרים איברים חיוניים בסיסיים ביותר כגון- גפיים. הרופאים שעקבו אחר ההיריון מיהרו להתגונן בטענה שהסקירה הבסיסית המבוצעת על ידם במהלך ההיריון אינה כוללת ולא אמורה לכלול את בדיקת גפיים והפנו בהקשר זה אל חוזרי משרד הבריאות.
ביהמ"ש העליון קבע לראשונה כי מחובתו של רופא העוקב אחר הריון ליידע יולדת בדבר קיום האפשרות לבצע סקירה מורחבת באופן פרטי, באותו מקרה דובר ביולדת שעברה סקירה בסיסית במכון מור שנמצאה תקינה ולבסוף ילדה ילד ללא אמת יד, מפסה"ד עולה כי הרופא שהפנה את היולדת לביצוע הסקירה הבסיסית היה צריך ליידע אותה שקיימת בדיקה מורחבת מעבר לשגרתית.
נקבע שמטופלת סבירה נזקקת למידע על אודות הבדיקות השונות שניתן לבצע כדי שתוכל להחליט אם להסתפק בבדיקה המצומצמת המוצעת לה (עליון – ע"א 434/94 וראה גם מחוזי – ת.א. 92/93).
מאז פסיקת בתי המשפט התפתחה מאוד ודנה בכל מיני מקרים פרטיים שבהם נשים הרות לא קיבלו מידע שבגללו נולד להן ילד עם מום. מתוך קריאת המקרים השונים אפשר לקבל תמונה ברורה מהי הצפיה של בית המשפט מהרופא שעוקב אחר אישה הרה. נביא להלן כמה דוגמאות.
במקרה אחר נקבע שחובה ליידע אישה הרה על מגבלות סקירת המערכות הבסיסית המבוצעת באמצעות קופת החולים ועל האפשרות לסקירה מורחבת יותר שאותה ניתן לבצע באורח פרטי, נקבע כי אל לו לרופא להסתיר מידע העשוי – ולוּ בהשקעת ממון רב – ליתן סיכוי עדיף לריפוי – כך נקבע בהלכה החשובה הקרויה "הלכת סידי" (עליון – ע"א 4960/04).
לאחר הלכת סידי באה סדרת פסקי הדין שהוסיפו והתייחסו להיקף המידע שיש למסור ליולדת במהלך הריונה, עם הזמן הפסיקה הרחיבה את היקפה של חובת היידוע ועילה זו הפכה הבסיס לקבלת תביעות רבות בתחום רשלנות רפואית בהריון, זאת כאשר ביהמ"ש משתכנע כי אי יידוע האישה ההרה על בדיקות כאלו ואחרות במהלך הריונה עולה כדי רשלנות.
במקרה נוסף, קיבל ביהמ"ש, על בסיס הפרת חובת היידוע- תביעה של יולדת אשר ילדה עובר הסובל ממיקרופתלמיה, תוך שנקבע כי גם בהריון בסיכון נמוך יש מקום ליידע היולדת על האפשרות לבצע סקירה מורחבת: "קופ"ח הפרה את חובתה הבסיסית לספק לאם את המידע הדרוש לה לשם גיבוש החלטה מושכלת בנוגע לביצוע בדיקה מורחבת על חשבונה, בנוסף על הבדיקה הבסיסית אותה ביצעה", "הדבר מעיד על קיומו של כשל בשרשרת המידע שנמסרה לאם". (מחוזי – ת.א. 2314/00).
לעומת זאת, במקרה אחר של אישה הרה שכבר עברה מספר פעמים סקירה בסיסית וכל פעם מחדש הוחתמה על טופס הצהרת נבדקת בה הובהרו לה מגבלות הסקירה הבסיסית נדחתה התביעה (עליון – ע.א. 10306/08).
בעקבות גל התביעות האלו הנהיגו קופות החולים "טופס הצהרת נבדקת" עליו חותמת כל אישה הרה שעוברת סקירה בסיסית במסגרת הקופה, במסגרתו היא מאשרת שהוסבר לה שקיימות בדיקות אולטראסאונד ממוקדות, המשוכללות מאלו אותן היא עומדת לעבור, בדיקות אלו אינן מהוות חלק מסל השרותים עפ"י חוק בריאות ממלכתי התשנ"ד- 1994 ובאפשרותה לקבלן תמורת תשלום באופן פרטי. זה היה הנוסח שנהג.
בהמשך הדרך הורחבה חובת היידוע גם לבדיקות אשר אין להן אינדיקציה רפואית (וזה החידוש), כך ביהמ"ש המחוזי בירושלים קיבל תביעת הולדה בעוולה ופסק 8.3 מליון ₪- דובר בעובר הסובל מתסמונת X שביר הגורמת לפיגור שכלי, לא הייתה מחלוקת שאין שגרה כזו של הפניית כל אישה הרה לבדיקת X שביר כשגרה, ולמרות זאת, נקבע כי הרופא שעקב אחר ההיריון צריך היה לדעת לכל הפחות כי הבדיקות הגנטיות, אליהן הוא שלח את האם, אינן "מכסות את כל הבסיסים", וכי אם ברצונה של האם לברר נשאות לתסמונות אלה, עליה לפנות לייעוץ גנטי. מידע זה, לכל הפחות, היה עליו להעביר לאם, במיוחד בגלל שמדובר באישה שביצעה כל משימה אליה נשלחה ועברה כל בדיקה שהוצעה לה. נקבע כי ההחלטות הרפואיות הנוגעות לניהול ההיריון צריכות להתקבל ע"י ההורים, שכן הם אלו אשר יישאו בנטל תוצאות ההחלטה, והחלטתם צריכה להיות מבוססת על מלוא המידע, אשר אותו ניתן להשיג באמצעים סבירים (מחוזי – ת.א. 5416/03)
ערעור שהוגש לא הביא לשינוי החלטה זו, וגם ביהמ"ש העליון הסכים שחובה ליידע גם על בדיקה שאינה בדיקת שגרה, די בכך שהיא בדיקה ידועה וזמינה, שהייתה על סדר היום ברפואת נשים בהריון – לכן חובה היה ליידע. חשוב לציין שפסק דין זה מתייחס למעשה להריון בסיכון נמוך, ומכיר בזכותה של האישה ההרה בסיכון נמוך לדעת על האפשרויות שבפניה ורואה בכך צפייה סבירה של כל הורה "לקבל את מלוא האינפורמציה מהרופא". (עליון – ע.א. 2124/12).
במקרה נוסף שנידון בביהמ"ש התקבלה תביעה של אישה הרה שהריונה היה הריון בסיכון נמוך, בנה נולד עם חסר צלע, התפתחות לקויה של הזרוע ואחת מעצמות האמה, מומים אלו לא זוהו בסקירה הרגילה וביהמ"ש קבע כי היה מקום ליידע את היולדת על האפשרות לבצע סקירה מורחבת גם אם הריונה היה הריון בסיכון נמוך, כמו כן נקבע כי יש לתעד בכתובים את מתן ההסבר. והיות והדבר לא תועד נקבע שהופרה חובת היידוע וביהמ"ש קיבל התביעה. (מחוזי – ת.א. 8208/06).
במקרה אחר שבו העובר נדבק בזיהום מסוג CMV בהריון, דעת הרוב בביהמ"ש העליון היתה שלא צריך היה ליידע את האישה ההרה על בדיקת לשלילת CMV מכיוון שלא היו סימנים קליניים לזיהום בנגיף, מה גם שמדובר בבדיקה בעייתית שאינה נותנת תשובה וודאית וערכה נמוך, לכן אין המדובר בבדיקה ש"מתבקש" ליידע כל יולדת אודותיה (עליון – ע.א. 7756/07).
אין זה סוד שפסיקת בתי המשפט שהרחיבה עוד ועוד את חובות הרופא כלפי האישה ההרה הותירה את רופאי הנשים המומים מתוסכלים וחסרי אונים, התחושה היתה שמעקב ההיריון אחר האישה ההרה הופך ל"משימה מורכבת" ואין דמיון בין הצפיות של בתי המשפט מהרופאים לבין הפרקטיקה הנהוגה.
האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה לא נשאר אדיש להתפתחויות הפסיקה וראה לנכון להנחות את רופאי הנשים כיצד להקטין את חשיפתם לתביעות נזיקין, בגילוי דעת שהפיץ באיגוד בשנת 2015 .
בגילוי הדעת צויין כי מצד אחד- אין אפשרות לצייד כל אישה ב"רשימת מכולת" של עשרות בדיקות אפשריות, וגם אין אפשרות להתעדכן בזמן אמת לגבי מגוון הבדיקות הגנטיות ההולך ומתרחב באופן דינמי, מצד שני בהתחשב בצפיות של בתי המשפט מרופאי הנשים אז ההנחיה הגורפת מעתה תהיה שכל רופא נשים יידע כל אישה שבאפשרותה לפנות לייעוץ גנטי פרטי, גם אם אין סיבה רפואית להפנייתה לייעוץ שכזה.
במסגרת הייעוץ הגנטי תוכל האישה לקבל מידע עדכני על הבדיקות הגנטיות הקיימות, פולשניות ושאינן פולשניות. עוד הומלץ במסגרת גילוי הדעת הנ"ל, למסור לכל אישה דף מידע לגבי בדיקות מוצעות לנשים הרות.
בדרך זו רופא הנשים מעביר את המידע אל האישה, האישה בוחרת אם לפנות או לא לפנות ליועץ הגנטי או לבדיקות המוצעות, ובכך המערכת מכוסה.
ההמלצה שלנו היא להתחיל מהסוף- לשאול את עצמך את השאלות הבאות: האם נגרם נזק לילד/ה? האם הילד נולד עם מום מספיק חמור? האם ועדה להפסקת הריון היתה ממליצה להפסיק את ההריון אילו ידעה על המום במהלך ההריון? אם כן זה הזמן לפנות לעו"ד שעוסק ברשלנות רפואית להתייעץ איתו אם אפשר יהיה לטעון שניתן היה לזהות את המום במהלך ההריון. לפעמים מדובר במום שניתן לזהותו בסקירת מערכות, לפעמים בבדיקות גנטיות, ולפעמים בבדיקות סקר/ מעבדה.
מה מצופה מהרופא להסביר לאישה בהריון במקרה שמוצדק להפסיק את ההריון? ומה קורה אם הוא לא עמד בחובת ההסבר? האם ניתן לתבוע?
בתי המשפט קבעו שרופא חייב למסור לאישה הרה כמה דברים:
- מידע שלם של "מפת הסיכונים"
- האם ומדוע לדעתו צריך להפסיק את ההיריון?
- מה הסיכוי שהיילוד יהיה בעל מום?
- עד כמה חמור צפוי יהיה להיות המום?
לעיתים ההסבר מורכב ארוך ומסועף לכמה וכמה אפשרויות, למרות זאת נקבע בפסיקה כי על הרופא להביא בפני האישה את מכלול השיקולים הדרושים להחלטתה על מנת שהיא ובן זוגה יקבלו החלטה בנושא כאוב וקשה- האם להפסיק את ההיריון. אם הרופא לא נתן הסבר מלא ופגע בזכותם של בני הזוג להבין כי ניתן לפנות לועדה להפסקת הריון קיימת אפשרות להגיש תביעת רשלנות רפואית.
מה קורה במקרה שהרופא המטפל סבור שאין מקום להפסקת ההיריון?
עדיין זכותה של האישה לפנות לוועדה להפסקת הריון. האישה אינה צריכה או חייבת המלצת רופא כדי להגיש בקשה להפסקת ההיריון אלא היא רשאית לבקש הפסקת הריון (הפלה) מיוזמתה או בעצת רופאיה וזאת בכל שלב של ההיריון.
מי מגיש את החומר לוועדה?
על האישה להביא איתה את המסמכים הדרושים לצורך הפסקת ההיריון. האם הועדה תערוך בדיקות נוספות משלה?
לוועדה להפסקת הריון יש סמכות לקיים גם ייעוצים מקצועיים נוספים (מעבר לתיעוד שהביאה האישה) ככל שהדבר דרוש להחלטתה: יש בתי חולים בהם נהוג להעביר את האישה סדרת בדיקות משלהם ( US, ייעוץ גנטי וכו') לפני שמתכנסת הוועדה להפסקת הריון, כלומר לא לסמוך ולא להסתפק בבדיקות שהאישה מביאה איתה ולכסות את הבירור שוב בבית החולים בו מתכנסת הוועדה להפסקת הריון.
באילו תנאים הועדה להפסקת הריון תאשר את הפסקתו?
האישה היא זו שמגישה את הבקשה להפסיק את ההיריון ומנמקת את בקשתה והוועדה להפסקת הריון מקבלת או דוחה את הבקשה.
לפי הנוהל הנהוג על הוועדה להשתכנע שיש סבירות של 30% ומעלה למום קשה בכדי שהיא תאשר את הפסקת ההריון. לעומת זאת, אם הסבירות למום חמור נמוכה מ- 30% הנטיה תהיה שלא לאשר הפסקת ההריון אבל גם במקרה כזה עדיין יש לוועדה מרחב מסוים של שיקול דעת לאשר בכל זאת את הפסקת ההריון.
בכל מקרה על הוועדה לנמק את החלטתה.
אם הועדה החליטה לאשר את הפסקת ההיריון – ההחלטה הסופית הינה בידי בני הזוג על פי רצונם השקפתם או דתם.
אם הוועדה החליטה שלא לאשר הפסקת ההריון, לא ניתן לערער אך ניתן לפנות לוועדה נוספת להפסקת הריון בבית חולים אחר ולנסות שם את המזל. במקרה כזה, הועדה הנוספת לא תדע מה קבעה הוועדה הקודמת ולמעשה היא תידון מחדש בבקשת האישה להפסקת ההיריון.
האם ישנה התחשבות באינטרס העובר לחיות?
ברור שככל שההיריון מתקדם ההחלטה קשה עוד יותר וכשהעובר מגיע כבר לגבול החיות והוא כבר יכול לשרוד בזכות עצמו ההחלטה הופכת למכבידה ממש. בשלב הזה האינטרסים של האישה ושל העובר מתחילים לסתור זה את זה משום שהעובר בעל אינטרס לחיות. הוריו לעומת זאת, מעוניינים בדרך כלל ששגרת חייהם ומשפחתם לא תופרע ושהם יוכלו להמשיך ולגדל בנחת את יתר ילדיהם הבריאים ולכן לעיתים עם כל הכאב הם נאלצים לקבל את ההחלטה הקשה – להפסיק את ההיריון.
כיום יש מנגנון ברור ומסודר ששוקל את כל השיקולים האלו. בוועדה להפסקת הריון יושבים רופאים מתחומים שונים כגון גניקולוגיה, גנטיקה, אולטראסאונד, עבודה סוציאלית. מומחים אלו אמונים לשקול גם את שיקוליו של העובר ולא לאשר המתת עובר שרוב הסיכויים שיהיה בריא.
הפלות שהתבררו כמיותרות
מתי יש לאישה זכות תביעה כנגד מי שיעץ לה להפסיק את ההיריון או כנגד הועדה להפסקת הריון שאישרה את הפסקת ההיריון?
במקרה שנידון בביהמ"ש הוסבר לאישה ההרה שהעובר לוקה בתסמונת טרנר, ולא הוסבר לה שהעובר לוקה רק במוזאיקת טרנר (שהיא קלה יותר), בני הזוג קיבלו החלטה להפסיק את ההיריון, היה זה לפני הרבה שנים כשהשיטות להפסקות הריון היו שונות מאלו שנוהגות היום, העובר שרד את ההפלה ונותר בחיים! ההפלה לא הצליחה! ובריאות העובר תקינה! בני הזוג והיילוד הגישו תביעה. ההורים טענו שלא ניתנה להם תמונה מלאה ואילו ידעו שמדובר במוזאיקה בלבד לא היו מסכימים להפסיק את ההיריון. ביהמ"ש השתכנע שההסבר שניתן להם היה חלקי, עם זאת, ביהמ"ש גם קבע שהם היו מפסיקים בכל מקרה את ההיריון על בסיס עצת הגנטיקאי, ולכן מגיע פיצוי רק על ההסבר החלקי, בהתאם לכך נפסק 280,000 ₪ , היות שתביעת ההורים התיישנה, השופט קבע שההמידע החלקי שנמסר ליולדת פגע לא רק בה אלא גם בתינוק ולכן פיצה את היילוד וכך התגבר על מחסום ההתיישנות (שלום – ת.א. 23848-04-11).