תביעה למחלקת נכות מעבודה

זכה בתביעת החמרה נגד ביטוח לאומי

נפגעתי בתאונת עבודה, מה עלי לעשות בשלב ראשון?

אדם שנפגע בתאונת עבודה צריך לפנות למעסיקו ולבקש טופס 250, זהו טופס למתן טיפול רפואי לנפגעי תאונות עבודה.
בעזרת טופס 250 על הנפגע לפנות לקופת החולים ולקבל "תעודה ראשונה לנפגע בעבודה".
לאחר קבלת 2 הטפסים הללו, נפגע שאינו מסוגל לעבודתו יפנה למוסד לביטוח לאומי מחלקת תאונות עבודה ויגיש טופס תביעה לדמי פגיעה.
את התביעה לדמי פגיעה יש להגיש בתוך 12 חודשים מהתאונה אחרת הדבר עשוי להביא לפגיעה בזכויות הפונה.

הטיפול בתביעה במוסד לביטוח הלאומי

המוסד לביטוח לאומי, מחלקת תאונות עבודה יקבע אם הוא מכיר בתאונה כתאונת עבודה, ומהו בסיס השכר שלפיו יחושבו הגמלאות ודמי הפגיעה.
בסיס שכר זה נקבע לפי השכר המדווח בשלושת החודשים שקדמו לתאונה.
המוסד לביטוח לאומי ישלם מקסימום  75% מהשכר לתקופה שאינה עולה על 91 ימים מיום התאונה. 

בחלוף תקופה זו ואם אי הכושר נמשך עוד, יש להגיש תביעה לקביעת נכות מעבודה.
המוסד לביטוח לאומי (מחלקת  תאונות עבודה) יזמן את הנפגע בתוך חודשים בודדים מהגשת תביעתו להיבדק על ידי ועדה רפואית אשר תיקבע את שיעור הנכות.
הועדה הרפואית מורכבת משלושה רופאים שאינם עובדי הביטוח הלאומי ואחד מהם לפחות עוסק בתחום פציעתך בנוסף יושב בועדה מזכיר שהינו פקיד המוסד לביטוח לאומי אשר עורך פרוטוקול ומתעד את מהלך הדברים בועדה.

מתי תהיה זכאי למענק חד פעמי ומתי תהיה זכאי לגמלה?

המוסד לביטוח לאומי (נכות מעבודה) יקבע את הנכות לפי אחת משלושת האפשרויות הבאות:

  • נכות בשיעור עד 9% אינה מזכה בכל תשלום מביטוח לאומי.
  • נכות בשיעור 9% ועד 19% לצמיתות מזכה במענק חד פעמי בגובה 43 קצבאות.
  • נכות בשיעור 20% לצמיתות ומעלה מזכה בקצבה חודשית בהתחשב בשיעור הנכות ובשכר.

למשל אדם שנקבעו לו 35% נכות, יקבל קצבה חודשית בגובה 35% כפול 75% משכרו החודשי.
אם הנכות שקבעה הועדה היא זמנית המוסד לביטוח לאומי ישלם לנפגע קצבה חודשית זמנית ובתום התקופה יזמן את הנפגע לבדיקה מחודשת על ידי ועדה שתקבע אם מצבו עדין זמני או שכבר קבוע.
אם האדם נפטר כתוצאה מהתאונה מגיעה לתלוייו קצבת תלויים

תקנה 15 מאפשרת לך להגדיל את הנכות שנקבעה

המוסד לביטוח לאומי יכול להגדיל לנפגע את הנכות בשיעור של עד 50% בשים לב למקצועו, גילו ומינו של המבוטח, זאת מכח תקנה 15.

הגשת ערעור לועדת עררים

על קביעת הועדה הרפואית יכול הנפגע או המוסד לביטוח לאומי להגיש ערעור בתוך 15 ימים והערעור ידון על ידי ועדה רפואית לעררים שבסמכותה לקבל או לדחות או לשנות את קביעת הועדה מדרג ראשון. הועדה לעררים יכולה לשנות מקביעות הועדה הראשונה גם אם לא התבקשה לעשות כן.

הגשת ערעור לבית הדין

קביעות הועדה הרפואית לעררים הן סופיות מבחינה רפואית. 

 

על החלטת הועדה הרפואית לעררים ניתן לערער תוך 30 יום לבית הדין לעבודה בשאלה משפטית בלבד. אם ההשגות שיש לנפגע על קביעות הועדה הרפואית לעררים הן בשאלות רפואיות, בית הדין לעבודה אינו מוסמך לדון בכך.

מהי פגיעה בעבודה?

על פי סעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי "פגיעה בעבודה" היא תאונת עבודה או מחלת מקצוע.

 

תאונת עבודה הינה תאונה שאירעה "תוך כדי וערב עבודה" (ס' 79 לחוק הביטוח הלאומי).

דוגמאות למקרים שהוכרו כתאונת עבודה על ידי הביטוח הלאומי

לחצו על כל אחת מהדוגמאות הבאות וראו באילו תנאים הוכרו המחלות הבאות כתאונת עבודה וזיכו את התובעים בגמלה.

 

אוטם שריר הלב

טנטון

מחלת ריאות

פרקינסון

 

מתי אוטם שריר הלב יוכר כתאונת עבודה?

אדם שלקה באוטם לבבי ונותר נכה עשוי להיות זכאי לקצבת נכות בעבודה מהמוסד לביטוח לאומי באם יהא בידו להוכיח כי מקורו של האוטם הוא בפגיעה בעבודה.

אדם שלקה באוטם ונפטר כתוצאה מכך, התלויים בו עשויים להיות זכאיים לקצבת תלויים אם יוכיחו שמקור האוטם הוא בפגיעה בעבודה. 

אוטם שריר הלב נגרם על ידי גורמים שאינם נראים לעין וכדי להוכיח קשר לעבודה על המבוטח להוכיח כי קדם לאוטם ארוע חריג  או "מאמץ פיזי בלתי רגיל" או "מתח נפשי" (התרגזות או התרגשות יוצאי דופן) (עב"ל ארצי 36264-05-10.

כאשר מדובר במתח מתמשך יתכן שיהיה בו "שיא", "מצב חריג" שיצור את אותו קשר  הכרחי בין האוטם לעבודה (עב"ל 1198/01, עב"ל ארצי 306/03).

אם חלפו מספר ימים בין ה"ארוע החריג" לבין האוטם יש להוכיח כי במהלך פרק הזמן האמור היו סימפטומים שמעידים על קשר סיבתי בין האוטם לבין הארוע החריג (דב"ע נ"ז/34- 0 ואולם אם יש ספק בענין זה, הספק פועל לטובת המבוטח (עב"ל 141/97, עב"ל 317/97).

באחד המקרים שהתעוררו, דובר בארכיטקט אשר עבד כשכיר ועצמאי במקביל. לימים הוא נאלץ לנסוע ללונדון על מנת להשלים איזה שהוא פרויקט פרטי בכובעו כעצמאי. הוא הודיע למעסיקו כי הוא נוטל חופשה מטעמים אישיים ללא שפירט דבר נסיעתו. גם לזוגתו הוא מסר פרטים חלקיים בלבד אודות הנסיעה מחשש שתחשוב שהוא זונח את עבודתו כשכיר.

במהלך השהות בלונדון הוא עבד מסביב לשעון, במטרה להספיק מקסימום עבודה במינימום זמן,  הוא נאלץ לתמרן בין טלפונים ממקום עבודתו ומבת זוגו והוא היה נתון בלחץ רב, הוא עבד שעות רבות ביום. 

באחד הלילות בהם שהה בלונדון הוא לקה באוטם שריר הלב ונפטר. לאחר פטירתו פנתה אלמנתו למוסד לביטוח לאומי בתביעה לקצבת תלויים ואולם תביעתה נדחתה משנקבע כי לא מדובר בארוע חריג בעבודה. האלמנה הגישה תביעה לבית הדין והבהירה כי המנוח היה נתון במועד הארוע בלחץ רב, ותוך כדי המתח המתמשך הוא הגיע ל"שיא" ביום קרות האוטם ומשכך נפטר, על כן טענה כי מדובר ב"ארוע חריג" עבודה ויש להכיר בתביעתה. מנגד, טען המוסד לביטוח לאומי כי המנוח היה במתח מתמשך ללא שנוצר כל שיא, ומכל מקום הסיבה ללחץ בו הוא היה נתון הוא העובדה שהסתיר מקרוביו את דבר נסיעתו ולא משום עבודתו.

בית המשפט התרשם שהשהות של 3 ימים בלונדון היתה כרוכה במתח חריג בעבודתו בפרויקט, והתביעה התקבלה. ביהמ"ש מינה מומחה רפואי מטעמו על מנת שיחווה דעתו בשאלת הקשר בין המתח בעבודה לבין פטירת המנוח מהאוטם (ב"ל 09 – 6076 נטליה כץ נ' בטוח לאומי).

טנטון כתוצאה מחשיפה לרעש בעבודה

סעיף 84א(ב) לחוק הביטוח הלאומי קבע את התנאים בהם יוכר רעש תמידי באוזניים (טנטון) כתאונת עבודה. בין השאר יש להוכיח:

  1. ליקוי שמיעה שעומד בתנאי החוק (הפחתת כושר השמיעה בשיעור 25 דציבל בתדירויות הגבוהות)
  2. יש להראות כי התלונה הראשונה באה בזמן שהעובד עדין היה חשוף לרעש בעבודה (ולא לאחר שחדל לעבוד במקום העבודה הרלבנטי)
  3. יש להראות שהעובד פנה בעקבות הטנטון לטיפול רפואי בכמה הזדמנויות, וכלשון החוק- "פניות חוזרות ונשנות שתועדו". 

בעניין זה יצוין כי ללא ספק, רישומים רפואיים חוזרים בעניין פניה לטיפול עקב טנטון, בהחלט יסייעו בידי הנפגע להוכיח שאכן ישנה פגיעה בתפקודו.

בהלכת גנאים נדון בהרחבה התנאי בדבר "פניות חוזרות ונשנות" ונקבע כי ברגע שאדם מתלונן על טנטון זה כשלעצמו מעיד שהוא סובל ושתפקודו נפגע. עוד נקבע כי הדרישה ל"פניות חוזרות ונשנות לטיפול רפואי" נועדה כדי לוודא שמדובר בתלונות אותנטיות ולא בתלונות סרק. נדרשות שתי פניות לפחות כדי לעמוד בתנאי של פניות חוזרות. כמובן שאדם שהגיש תביעה לביטוח הלאומי להכיר בטנטון כפגיעה בעבודה ובסמיכות בולטת להגשת תביעתו פנה לרופא בתלונות על טנטון, הדבר יעיד על תלונות שאינן אותנטיות ואף התחזות. 

בית הדין יכול גם למנות יועץ רפואי שיסייע בידו לבחון האם הטנטון בכלל קשור לחשיפה לרעש המזיק וגם האם התלונות אותנטיות. (עב"ל 31583-06-10).

ואולם השאלה אם התובע עמד בתנאי של פניות חוזרות היא שאלה משפטית ולא רפואית ובית הדין יקבע אם התובע עמד ברמת ההוכחה הנדרשת בעניין זה (עב"ל 51863-05-11).

לשם הדוגמא, באחד המקרים דובר באדם שעבד במשך 25 שנים בעיבוד שבבי, ובמסגרת עבודתו נחשף לרעש מזיק. גם קודם לעבודתו זו עבד בכרסום במשך 11 שנים נוספות כך שסה"כ נחשף לרעש במסגרת עבודתו במשך 36 שנים. לא הייתה מחלוקת כי כתוצאה מחשיפתו לרעש הוא סבל מליקוי שמיעה והמחלוקת הייתה סביב נושא הטנטון. בסופו של דבר, בית הדין הארצי לעבודה הכיר בכך שהטנטון ממנו סובל המערער מהווה פגיעה בעבודה (עב"ל 39707-03-12).

מחלת ריאות כתוצאה מתנאי עבודה

חיים לנדאו, עבד בצורה אינטנסיבית כחקלאי משנת 1979 ועד 2010 שאז הפסיק לעבוד. חיים הפעיל משק של 70 דונם משך שנים ארוכות ובשנתיים האחרונות לעבודתו עבד כשכיר בחקלאות. לימים, חיים לקה במחלת ריאות חסימתית וכל פעם שנחשף לריסוס לקה בהתקפי נשימה עד שנאלץ לעזוב את עבודתו. חיים טען כי מחלתו נובעת מהיחשפותו לחומרי הדברה משך שנים והיותו אפוף בין אדי הריסוס על פני שעות ארוכות ביום. מומחה שבית הדין מינה קבע ש"קיימת סבירות" לקשר בין מחלתו לעבודתו במנגנון של מיקרוטראומה וזאת "במידה שווה" להשפעת גורמים אחרים שאחראים לשיתוק הסרעפת ושאינם קשורים לעבודתו. היות שנדרשת הוכחה של 51% לפחות, נשאל המומחה אם יש סבירות של 50% לקשר סיבתי והשיב על כך בשלילה. למרות תשובתו זו, בית הדין בסופו של דבר קיבל את התביעה וקבע כי במקרה של ספק יפורש חוק הביטוח הלאומי לטובת המבוטח כיוון שמדובר בחוק שעוסק בביטחון סוציאלי (ב"ל 53289-09-11.

לעומת זאת, זבולון חיימוב עבד בתע"ש משך משנת 1980 בייצור תרמילאי פגזים, בשנת 2012 הוא הגיש תביעה להכיר במחלתו כמחלת מקצוע , זבולון טען כי חשיפתו לחומרים מסוכנים ורעילים על פני שנים גרמה למחלת הריאות שלו. בית הדין האזורי לעבודה בחיפה מינה מומחה שקבע שזבולון לא נחשף לחומרים ברמה החורגת מהמותר, פרט לחומר אחד שאינו מזיק לדרכי הנשימה. לכן קבע המומחה שמחלתו של זבולון מהווה "מצב תחלואתי רגיל" ללא קשר לעבודתו. המומחה אמנם העריך שהעבודה תרמה ב- 15% להתפתחות/ החמרת המחלה אך בית הדין קבע שזה לא מספיק על מנת להכיר קשר סיבתי וממכלול חווה"ד של המומחה עולה כי למעשה מחלתו של זבולון לא קשורה לעבודה. לכן התביעה נדחתה (ב"ל 27792-01-12).

בהלכת קורין נקבע כי מספיק שמתקיים קשר סיבתי בסבירות של 20% בין המחלה לבין תנאי העבודה כדי להכיר במחלה (וראה גם עב"ל 659/06 המוסד לביטוח לאומי – חין עפיף טנוס (10.3.07).

 

מחלת פרקינסו כתוצאה מעבודה

אישה שעבדה 21 שנים בחיתוך יהלומים, טענה כי מחלת הפרקינסון בה לקתה נבעה מחשיפתה לחומרים כימיים בהן מתכות כבדות ורעילות שמגבירות את הסיכון לפרקינסון. המוסד לביטוח לאומי הכיר בה כנפגעת מעבודה על פי תורת המיקרוטראומה. 

לאותה אישה הייתה גם פוליסת תאונות בחברת ביטוח מנורה ואולם מנורה סירבה להכיר במחלתה כנכות מ"תאונה" שכן מדובר במחלה שהתפתחה על פני שנים. ביהמ"ש עיין בפוליסה של מנורה ומצא שבהבדל מפוליסות בחברות ביטוח אחרות, הרי שבפוליסה של מנורה לא נדרש שהתאונה תהיה "אירוע פתאומי ובלתי צפוי" ולכן ביהמ"ש פירש את הפוליסה בגמישות, לרעת מנורה וקבע שהמחלה מהווה "תאונה" כלשון הפוליסה. בשלב שני בדק השופט אם קיים קשר סיבתי לעבודה, ולאחר ששמע מומחים בתחום קבע שקיים קשר כאמור (ע"א 42558-09-13 מנורה מבטחים חברה לביטוח בע"מ נ' ימין 7.4.14).

גם לסוגיה שלך יש מענה
להתייעצות עם עורכי הדין אנא מלא/י פרטים