תביעות נגד ביטוח לאומי

חוק הביטוח הלאומי הוא חוק סוציאלי ומטרתו היא חברתית. החוק קובע זכויות שמטרתן להגן על הניזוק ולעזור לו בשעת צרה.

בהבדל מביטוח מסחרי, הביטוח הסוציאלי מכח חוק הביטוח הלאומי – מעניק ביטוח זהה לכלל תושבי המדינה, מעין רשת בטחון סוציאלית המבוססת על עזרה הדדית בין קבוצות שונות באוכלוסיה. מטרתו להעניק ביטוח מפני אבטלה/ תאונה/ אובדן הכנסה/ נכות/ זקנה/ יתמות ושכול וכד'. חוק הביטוח הלאומי, בפרקים השונים שלו, מסדיר את הביטוחים השונים. כך, כשנוצר מצב של ניזקקות, חוק הביטוח הלאומי מספק אמצעי קיום ושרותים לאוכלוסיות החלשות הזקוקות להם, ולמי שנקלע למצוקה, על מנת שבתקופות הקשות יהיה להם אמצעי קיום מינימלי שיאפשר להם לחיות בכבוד. לא מדובר רק באינטרס של אותו פרט שזקוק לתמיכה הזו אלא באינטרס שלנו כחברה וכמדינת רווחה.

לצורך הגשמת מטרתו, גובה המוסד לביטוח לאומי דמי ביטוח – באמצעותם הוא מממן את הגמלאות שהוא משלם, כמו כן המוסד לביטוח לאומי גובה דמי ביטוח בריאות – באמצעותם הוא מממן את מערכת הבריאות ואת סל הבריאות. מעין "ביטוח חובה". גם סטודנט שאינו עובד חייב לשלם דמי ביטוח לאומי. מעביד מחוייב לשלם דמי ביטוח לאומי עבור העובד, אם המעביד לא יעשה כן, זכויות העובד נשמרות בכל זאת, והביטוח הלאומי עלול לחזור אח"כ אל המעביד.

סוגי הגמלאות שמעניק הביטוח הלאומי

המוסד לביטוח לאומי מעניק גמלאות משני סוגים:

א. גמלאות בכסף
ב. גמלאות בעין- למשל שרותי שיקום והכשרה מקצועית לנכים לאלמנות ולנפגעי איבה, שרותי ייעוץ לקשישים ועוד.

הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי היא גוף עצמאי שהוקם מכח החוק (גוף סטטוטורי), הוועדה פוסקת במחלוקות הרפואיות שבין הנפגע לבין הביטוח הלאומי. הוועדה הרפואית איננה אמורה לייצג את המוסד לביטוח לאומי אלא להכריע באופן ניטרלי בסכסוך שבינו לבין הנפגע. זכותו של הנפגע הבא בפניה לדיון הוגן. 

התפקיד של הועדה נחשב כתפקיד "מעין שיפוטי", ולכן היא חייבת לנהל פרוטוקול, לתת לנפגע את "זכות הטיעון", הוועדה חייבת לנמק את החלטתה, הועדה חייבת להקפיד שלא לנהוג במשוא פנים. 

חשוב שקביעותיה יצביעו על כך שהצדק גם יראה ולא רק יעשה, אסור לחברי הועדה לפעול מתוך ניגוד עניינים. כידוע עובד ציבור שמשמש בתפקיד שיפוטי או מעין שיפוטי – אסור לו להיכנס למצב שעלול להעמיד אותו בניגוד אינטרסים, אפילו אם ישנו רק חשש כזה, עליו להתפטר מתפקידו בוועדה הספציפית.

 לוועדה הרפואית יש הרבה כח וסמכות וכדי שהציבור יאמין בוועדות הללו, הועדות מחויבות לנהוג בזהירות ובהקפדה. ועדה רפואית שלא תנהג בזהירות ובהקפדה, קביעותיה עשויות להיות בטלות מעיקרן. כאילו לא ניתנו מעולם.

כך, במקרה שבו ישב בוועדה רופא שהיתה לו נגיעה מוקדמת לבדיקות שעבר הנפגע, קבע בית הדין הארצי לעבודה שהרכב הועדה לא היה תקין ולכן החלטת בית הדין בטלה (דב"ע מז/47-3 דב עוז עזריהו – מדינת ישראל). במקרה אחר, שבו ישב בועדה רופא שקודם לכן נתן לתובע חוות דעת בתביעת הנזיקין תמורת תשלום, בוטלה החלטת הוועדה (דב"ע שם/ 277-01 שמעון בן חמו – המוסד לביטוח לאומי). גם במקרה שבו רופא שמטפל בנפגע במסגרת קופ"ח יושב בועדה הרפואית, הוא צריך לפסול את עצמו, ממש כמו ששופט בערכאה ראשונה לא יכול לשבת גם בערכאת הערעור.
הוועדה משמשת כמו פה לנפגע, אם הוא לא יודע את זכויותיו, הועדה צריכה ליידע אותו, על מנת שלא יקופח. הוועדה צריכה לוודא שהניזוק מודע לזכויותיו אלו ואם לא- על הוועדה ליידע אותו, אם הועדה לא תפעל כך, שתיקתה תיחשב כפגיעה באמון הציבור.

שיקום מקצועי

המוסד לביטוח לאומי הציב לעצמו כערך מכרזי לסייע למבוטחים בשיקומם, כך, אדם שחלה או נפגע תהיה לו ההזדמנות להשתקם ואף לשוב למעגל העבודה. תהליך השיקום יסייע לנכה לשפר את איכות חייו, לעבור שיקום מקצועי, בהתאם למצבו הרפואי החדש ולמקצועו הקודם. למשל, אם נכה הזקוק לשיקום ישתתף בהכשרה מקצועית, יפתח בפניו אפיק מקצועי חדש שיעזור לו לחזור ולהשתלב במעגל העבודה.

הזכאים לשיקום יוכלו להנות במהלך הלמודים מדמי שיקום ותשלומים נוספים, כמו כן הם יוכלו ללמוד במוסדות להשכלה גבוהה אליהם יופנו. כל התהליך מלווה על ידי עובדים סוציאליים.

הפניה הראשונה לביטוח הלאומי

אם אתם סובלים מפגיעה תפקודית או אובדן כושר עבודה כתוצאה מתאונה או מחלה, עליכם לפנות לבטוח הלאומי למיצוי הזכויות המגיעות לכם. 

הליך מימוש הזכויות בבטוח הלאומי הוא עשוי להיות ארוך ומסורבל. על כן חשוב להיעזר בעו"ד העוסק בתחום הבטוח הלאומי.

בטוח לאומי מורכב ממספר ענפים (נפגעי עבודה, נכות כללית, זקנה ושאירים, בטוח סיעוד, בטוח אימהות ועוד), למשל אדם שנפגע בעבודתו יפנה לענף נפגעי עבודה בעוד שאדם שנפגע ממחלה ללא קשר לעבודה יפנה לענף נכות כללית. לעיתים יש אפשרות לפנות ליותר ממחלקה אחת ולבחור את הקצבה הגבוהה יותר, הכל לפי הענין.
לכל מחלקה ישנם כללים משלה, למשל במחלקת נפגעי עבודה כמעט כל נכות תזכה במענק או בגמלה בעוד שבענף נכות כללית יש לעמוד בתנאי סף קשים יותר, על מנת לקבל את ההכרה ולזכות בקצבה. במחלקת נכות מעבודה גובה הקצבה יושפע מגובה ההכנסה בעוד שבמחלקת נכות כללית גובה הקצבה הינו אחיד ולא תלוי בהכנסה.
חשוב להגיש את התביעה לבטוח הלאומי בתוך שנה ממועד התאונה שאחרת זכויותיך תיפגענה.

סמכותה של ועדה לעררים רחבה מסמכותה של הועדה מדרג ראשון, הועדה לעררים מוסכמת לאשר לבטל או לשנות את החלטת הועדה מדרג ראשון. הוועדה לעררים באה במקום הועדה מדרג ראשון, היא בודקת מחדש את הנכה, וקובעת את נכותו.
ניתן לערער על החלטת הועדה לעררים לבית הדין לעבודה, ואולם ערעור זה יכול לעסוק אך ורק בשאלת חוק ולא בעניינים רפואיים.

הטיפול הניתן במשרדנו

הטיפול בנפגע במשרדנו כולל את הגשת הטפסים המתאימים למוסד לבטוח לאומי, במועד המתאים, תמיכת התביעה לבטוח הלאומי באישורים ובחוות דעת רפואיות במקרים המתאימים, וליווי הנפגע אל הועדה הרפואית.

לקוחות רבים מנסים את מזלם בביטוח הלאומי ללא עורך דין ופונים ליצוג על ידי עו"ד העוסק בביטוח לאומי רק כאשר תביעתם נדחית. מובן כי סיכויי ההצלחה במקרה כזה- לאחר שנעשו טעויות שאין להשיבן- פחותים. יעוץ מוקדם בעו"ד העוסק בביטוח לאומי עשוי לשפר את תוצאות הפניה לביטוח הלאומי.