מצא אותנו ב-‪Google+‬‏

תביעות נגד פסיכיאטרים בנושא אובדנות

(8.5.13 איגוד הפסיכיאטריה)

הרצאה בנושא: "הנתבע זה אתה"

בישראל מתועדים בשנים האחרונות למעלה מ - 400 התאבדויות בשנה וכ-4,000 פניות לחדרי המיון בגין ניסיונות אובדניים.

בכל מקרה של התאבדות תמיד עולה השאלה המייסרת- האם המוות היה בר מניעה ?

מכאן הדרך קצרה לריבוי תביעות בגין אי מניעת התאבדות.

"מתאבד מותיר בקרב יקיריו תחושה קשה של אובדן מיותר, כאב, תסכול, כעס ורגשי אשם. אלה מושלכים או מועתקים על כל גורם חיצוני שיכול לשאת או לפחות להתחלק באשמה, ואולי גם להיתבע בפיצוי כספי בגין 'רשלנותו' ... מכאן קצרה הדרך לראות בהתאבדות כישלון של המטפל" (נייר עמדה של איגוד הפסיכיאטרים מ- 2009).

קווים כלליים בתביעות רשלנות רפואית


שקף 2 הנחות המוצא בתביעות רשלנות רפואית:


  • דיני הרשלנות מבוססים על עקרון האשמה ולא על אחריות מוחלטת.
  • חובת המטפל אינה לתוצאה אלא למאמץ.
  • לא כל טעות היא רשלנות
  • טעות בשיקול דעת אינה בהכרח רשלנות.
  • הרופא אינו מבטח.
  • מדע הרפואה איננו מדע מדוייק.
  • לכל נזק יש שם ברפואה, אך לא לכל נזק יש שם של אחראי במשפט.

המיוחד בתביעות רשלנות רפואית בפסיכיאטריה

ייחוד התביעות הללו נובע מן העובדה שמדע הפסיכיאטריה הוא תחום פחות מדויק מתחומי רפואה אחרים, הוכחת מחלת נפש קשה יותר מהוכחת פגם גופני, גם כיום, מרובים המקרים הגבוליים והאבחנות לא תמיד ברורות.

לא כל מה שנשמע למשפטן/ לשופט כמטופל אובדני- הוא באמת כך בעיני הפסיכיאטרים. שופט לא תמיד ידע לעשות את ההבדל בין עיסוק תמים במחשבות מוות לבין עיסוק בהתאבדות לבין קיומה של תוכנית התאבדות קונקרטית. לא כל מה שנשמע לנו המשפטנים כפצצה מתקתקת- שמקומה במחלקה סגורה- הוא אכן כך. בניגוד לתפיסה האינטואיטיבית, לא בהכרח שאשפוז במחלקה סגורה במקרי גבול ייטיב עם החולה או ימנע את ההתאבדות, אולי זה יזיק לו והוא יתקשה להתאושש ולחזור לחייו הרגילים.

הערכות מסוכנות הן החלטות מורכבות שאינן נהירות לגמרי לשופט היושב לדין, הערכות מסוכנות נסמכות במידה רבה המידע שהמטופל מוסר- והמטופל נכה הנפש לא תמיד מוסר הכל...

הגדרת גבולות האחריות והסמכות של הפסיכיאטר בחוק לטיפול בחולי נפש


החוק לטיפול בחולי הנפש- האיזון בין פגיעה בחירותו של חולה הנפש לבין טובתו

  • החוק לטיפול בחולי נפש קובע את ההסדרים בדבר אשפוזם של חולי נפש והטיפול בהם :

שקף 3 במה מטפל החוק לטיפול בחולי נפש?


אשפוז בהסכמה

בדיקה כפויה >> דחופה

>> לא דחופה

אשפוז כפוי >> דחוף

>> לא דחוף

טפול מרפאתי כפוי

החוק החדש משנת 1991, בהבדל מהחוק הקודם (חוק טיפול בחולי נפש משנת תשט"ו-1955 ), גדוש במערכות של תנאים ואיזונים, שנועדו להגדיר מתי ניתן לאשפז את החולה חרף פגיעה בחרותו. מטרת הפגיעה צריכה להיות ראויה. (ההגנה על חולה הנפש והטיפול בו+ ההגנה על שלום הציבור) .

  • שקף 4 (האיזון בין פגיעה בחרות לבין הטיפול בחולה הנפש)

"הכלל הוא שאין כופין על אדם שייבדק בדיקה רפואית – נפשית או גופנית – בעל כורחו. חירות היא מחירויותיו היסודיות: ...

"אשפוז ובדיקה כנגד רצונו של אדם הם פגיעה חמורה באחד מערכי היסוד החשובים ביותר ואין החוק גורע מן החירות הזאת אלא עפ"י עילות מוגדרות אשר לדעת המחוקק שקולות הן כנגד חירות זו"

( דברי השופט ח. כהן בבג"צ 603/76 חיים רוט נ' מדינת ישראל פד"י ל"א (2) 757)).

  • אשפוז כפוי, נתפס כאקט פוגעני וכ אחת הצורות הקשות ביותר לשלילת חירותו של אדם. כב' הנשיא (כתוארו אז) ברק הרחיב בענין הזהירות מפני שימוש בלתי מידתי באמצעי פוגעני זה :

שקף 5 - אשפוז כפוי-

" אשפוז כפוי פוגע בחירות; אשפוז כפוי פוגע בדימוי העצמי; בחברתנו הוא מטיל סטיגמה בחולה...אשפוזו של אדם בבית -חולים לחולי נפש קשה ומר הוא למאושפז ול בני משפחתו, ומשנעשה האשפוז שלא מרצונו של המאושפז, יש בו משום אחת הצורות החמורות והמדכאות של שלילת חירותו של האדם... מן העבר השני, קיים הרצון לטפל בחולה ובנזקק..... בצד שני אלה עומד שיקול שלישי והוא השיקול של שלום הציבור.... " (פס"ד וילנצ'יק).

  • שקף6 - מסגרת פתוחה ככל הניתן

הנטייה כיום יותר מבעבר היא לטפל בחולים פסיכיאטרים בקהילה ולמנוע אשפוז, ככל שניתן.

זו הדעה שרווחת כיום ומקובלת על רוב הפסיכיאטרים:

"אין לאשפז חולה נפש אשפוז כפוי בבי"ח אם ניתן לטפל בו ולהגן על שלום הציבור באמצעות טיפול מרפאתי כפוי.

אין לכפות טיפול אם ניתן להשיגו ללא כפיה.

תמיד יש לנקוט באמצעי המגשים את המטרה הראויה, ושפגיעתו בחולה הנפש היא הקטנה ביותר. כך הוא הדין בדרך כלל" (רע"פ 2060/97 וילנציק נ' הפסיכיאטר המחוזי, פ"ד מ"ב (1) 697, 705)

  • שקף 7 – 3 תנאים לבדיקה כפויה:

  1. מחלת נפש

  2. מסוכנות (סיכון פיזי מיידי).

  3. סירוב לבדיקה מרצון

  • שקף 8 – 3 תנאים לאשפוז כפוי:

  1. מחלת נפש

  2. מסוכנות (סיכון פיזי מיידי).

  3. קשר סיבתי ביניהם.

הבעיות שיוצר החוק לטיפול בחולי הנפש:

קיימים מקרים שבהם המטופל לא עונה להגדרות החוק ולא ניתן להפעיל עליו את מערכת הטיפול/ האשפוז הכפוי. לעיתים הדבר יוצר קושי בהתקדמות הטיפול תוך חיפוש חלופות הולמות.

גם כשמטופל עונה לתנאי החוק ונעשה שימוש במערכת הטיפול הכפוי- הדבר מוגבל בזמן, בעוד הסכנה לאובדנות לא בהכרח מוגבלת בזמן ויכולה להימשך גם שנים.

מטופל אשר מאושפז וזקוק להשגחה מוגברת יותר מעמיד את הצוות בדילמות שכן הקצאת כח אדם הדרוש לשם ביצוע "הסתכלות מיוחדת" אינה תמיד זמינה. בנוסף, הסתכלות מיוחדת אינה מונעת הרמטית התאבדות, כך יכול ש- 10 דקות אחרי שהצוות מתעד שבדק ומודע למקום בו נמצא החולה , החולה יכול לשים קץ לחייו. הדבר מטיל עומס על הצוות הסיעודי המוגבל ממילא באמצעים, כך אותה אחות שעושה את ההסתכלות המיוחדת נאלצת לבצע זאת במקביל לתפקידיה הנוספים במחלקה.

שקף 9

הסתכלות מיוחדת

מחייבת את הצוות הסיעודי לדעת בכל עת על מקום הימצאו של החולה (תקנה 25 לתקנות לטיפול בחולי נפש).

השגחה מיוחדת

מחייבת את הצוות הסיעודי להיצמד ולא לעזוב את החולה לרגע (תקנה 26 לתקנות לטיפול בחולי נפש).

עולה כי החוק לא נותן מענה הרמטי ומקרי הגבול רבים ואיתם מתמודדים הפסיכיאטרים בקהילה/ בבתי החולים.

מהן צפיות הפסיקה מן הפסיכיאטר בנוגע למטופל האובדני ?

החברה בה אנו חיים דוגלת בערך קדושת החיים, התאבדות הינה התנהגות אנושית שהחברה מעדיפה לבער אותה או לפחות להפחיתה. החברה אינה מקבלת התאבדות והיא בעד מניעת התאבדות כמעט בכל מחיר. ההנחה היא שהמתאבד אינו במצב נפשי המאפשר קבלת החלטה ולכן על הפסיכיאטריםם להצילו מעצמו, למנוע ממנו לשים קץ לחייו.

הפסיקה מתייחסת אל המטופל בסיכון כ"קורא לעזרה", כ"פועל מתוך ערפול חושים" "ללא שיקול דעת מאוזן" ומצפה מבית החולים לקבל על עצמו את חובת החולה לשמור על עצמו, ממש כך :

1. שקף 10 בית המשפט העליון מתחמק מלקבוע את עמדתו לגבי מטופלים בסכנה לאובדנות שאינם עונים לקריטריונים של הוראת אשפוז. בע"א 6649/96 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' גלעד (פ"ד נג (3) 529) עוקף השופט י' אנגלרד את הבעיה בכך שהוא מתמקד במקרה הספציפי שנדון, ונמנע מהבעת עמדה מחייבת:

"...גם ללא קריאה מפורשת לעזרה, יש במצבו הנפשי של החולה קריאה משתמעת לעזרה..... התקווה היא, כי לאחר טיפול ושמירה יתגבר החולה על הדחף הדיכאוני וישוב לחיים רגילים בקרב משפחתו. ואמנם בעבר הצליח החולה להיחלץ ממצבי דיכאון.. לכן, אין לי צורך לדון, כאן ועכשיו, בשאלה העקרונית עד היכן נתונה לאדם חירות לשים קץ לחייו, תוך כדי דחייה, בשם אוטונומיית היחיד, של הרעיון המושרש במסורת היהודית "על כורחך אתה נולד, ועל כורחך אתה חי ועל כורחך אתה מת".

2. שקף 11 במקרה נוסף המ"פ (ב"ש) 1030/95 ישראל גלעד נ. מרכז רפואי סורוקה ואח' (3)95 195 (אדם אחר בשם גלעד א.ס..) :

"...מוכרים כמה חריגים לעיקרון בדבר זכותו של החולה לסרב לקבל טיפול רפואי, בין היתר, כאשר החולה אינו בהכרה או אינו מסוגל בשל סיבה אחרת כלשהי לקבוע עמדה עצמאית, או לתת ביטוי לרצונו.

במקרה כזה, כאשר הרופא סבור שניתוח מיידי הוא הכרחי להצלת החיים, ניתן לראות בכך משום מצב חירום, אשר יצדיק את ביצוע הניתוח, ותיוחס למנותח הסכמה מכללא לביצועו.

במקרים שמתברר לרופא כי החולה המובא לפניו ניסה להתאבד, מניח בית המשפט שהאדם הנוגע בדבר פעל מתוך ערפול חושים ובלא שיקול דעת מאוזן, וכי לאמתו של דבר ישמח, לאחר מכן, כאשר יתברר לו שחייו ניצלו."

נקודות ממשק- העברת מידע ורצף הטיפול בחולה הפסיכיאטרי ובפרט כשיש סכנה להתאבדות

הספרות הרפואית מלמדת כי אדם שביצע נסיון אובדני מצוי בסיכון גבוה יותר לבצע נסיון התאבדות חוזר.

ישנם נהלים מספטמבר ומדצמבר 2009 שבאו לסתום את הפרצות שיש בנקודות הממשק:

בין קבלת החולה הפסיכיאטרי במיון ועד אשפוזו במחלקה.

בין שחרורו מביה"ח ועד שמגיע לטפול בקהילה.

הנהלים עוסקים בחשיבות העברת המידע הרפואי ורציפות הטיפול בחולה בעיקר לאחר נסיון אובדני.

"מטרת הנוהל: לוודא רצף אבחון, השגחה וטיפול למבצע נסיון התאבדות או מי שקיים לגביו חשש כי הוא עלול לבצע נסיון כזה, החל מהגעתו למחלקה לרפואה דחופה (חדר מיון) בביה"ח ועד להפנייתו לרופא המרפאה הראשונית ו/או גורמי בריאות הנפש בקהילה כולל שמירה מיוחדת במהלך האשפוז ע"פ הצורך"

שקף 12-13 העברת מידע ורצף הטיפול בחולה עם סיכון להתאבדות

נהלי משרד הבריאות מספטמבר ומדצמבר 2009 קובעים:

בקבלתו-

א. בהגיעו למיון יחליט פסיכיאטר יועץ אם יש צורך בשמירה מיוחדת. עד אז יהיה בהשגחה.

ב. יש לוודא שסביבת הטיפול בטוחה ולא מאפשרת מעשה התאבדות חוזר.

ג. הוראות הפסיכיאטר במיון יהיו בתוקף עד לבדיקת פסיכיאטר במחלקה.

ד. בהיעדר התוויה לאשפוז – יושהה החולה (במיוחד קטין) 24 שעות לצורך התערבות וטיפול ראשוניים ותיאום השחרור עם גורמי הקהילה.

בשחרורו-

א. תהליך השחרור מאשפוז יכלול תיאום מועד לקבלת החולה בקהילה. מכתב השחרור יכלול את מועד הביקור שנקבע, הכתובת ומס' הטלפון ויצורף אליו מכתב הפניה אל רופא הקהילה.

ב. על הגורם בקהילה לוודא הגעת המטופל לפגישה. במידה והחולה לא הגיע עליו לברר מיידית סיבת אי הגעתו ולדווח לפסיכיאטר המחוזי.

כמובן שקמה צעקה- קשה לעמוד בנהלים אלו בהתחשב בכך שלא נעשו שנויי כח אדם.

לפיכך וכדי לקדם הקושי הזה- קובעים הנהלים כי בי"ח רשאי להסתייע באופן שגרתי באנשי אבטחה לצורך שמירה והשגחה על חולה אובדני.

נייר העמדה של האיגוד הפסיכיאטרי בנושא:

"התערבות עם מטופל אובדני בעידן רפואה מתגוננת: הערכת סיכון וגבולות אחריות" 2009

שקף 14

הסוגיות המרכזיות הנדונות בנייר העמדה:

q המשמעות והמרכיבים של הערכת הסיכון האובדני

q גבולות האחריות של המטפל מול המטופל האובדני.

מדובר בנוהל שאפילו משמו ניתן ללמוד על מטרתו- סיוע בהתמודדות עם הרפואה המתגוננת. נייר העמדה דורש למעשה מהמטפל לבצע הערכת סיכון מפורטת ותיעוד, ולבסוף לקבל על סמך אותה ההערכה החלטה מקצועית לגבי הפעילות הנדרשת.

נייר העמדה קובע את הכללים להערכת מטופלים אובדניים-

3. הערכת הסיכון של המטופל

לפי ההנחיות יידרש מעתה כל פסיכיאטר שמטפל באדם אובדני לבצע הערכת סיכון מוסדרת כדי לקבוע אם יש צורך בטיפול כפוי למטופל האובדני, ואף אם אותו מטופל יתאבד - האחריות לא תוטל בהכרח על המטפל .

בנייר העמדה נקבעים כללים להערכת סיכון בקרב מטופלים אובדניים, לרבות:

- התייחסות לרמת הסיכון לאובדנות

- רמת הדחיפות לסיכון

- מהם הגורמים הפעילים המשפיעים על הסיכון

- מה המשמעויות של טיפול והשגחה בכל מקרה לגופו .

נקבע כי על פסיכיאטר לבצע בירור ביטוי ההתנהגות האובדנית ולהעריך את גורמי הסיכון, לרבות:

- התנהגות אובדנית בעבר

- הפרעה פסיכוטית קודמת

- אירועי דחק קשים בחיי המטופל

- זמינותו לאמצעי קטל

- וכן להתייחס למחויבותו ליקיריו (קרובי משפחה וכד')

- לברר טיב התמיכה המשפחתית והחברתית

- לברר טיב הקשר הטיפולי בינו לבין המטפל .

4. הפעולות שישקלו בהתאם להערכת הסיכון

בהתאם להערכת הסיכון, על הפסיכיאטר לשקול פעולות שונות, לרבות:

- אשפוז

- הרחקת אמצעי פגיעה עצמית

- גיוס מערכות תמיכה

- טיפול תרופתי בהפרעה הפסיכיאטרית היסודית הכולל התייחסות לתסמינים מסכנים כמו התפרצויות זעם ונדודי שינה

- טיפול פסיכותרפי

- התערבות סביבתית

- מעקב וניטור מתמשך אחר המטופל .

5. אחריות המטפל והמטופל

נייר העמדה קובע כי אין להטיל בהכרח אחריות על הפסיכיאטר במקרה שהמטופל התאבד בסופו של דבר, שמא ידחק המטפל לשיקולי רפואה מתגוננת ויפגע מרחב שיקול הדעת שלו.

כמו כן, מתייחס נייר העמדה גם לאחריותו של המטופל האובדני וקובע כי יש לשמר את ממד האחריות האישית, המשפטית והמוסרית של המטופל שהינו בעל שיפוט וביקורת המציאות, על מלוא הכרעותיו האישיות, כולל על התנהגותו האובדנית".

האם הנוהל משמש הגנה הרמטית לפסיכיאטרים?

התשובה לכך שלילית משתי סיבות:

א. ברמה העקרונית- בדרך כלל נוהל/ פרקטיקה מקובלת נתפס כמבטא "סטנדרט פעולה רצוי" של "הרופא הסביר". קיימת מעין "חזקה" שהשימוש בפרקטיקה הנוהגת אינו רשלני, אך זו חזקה הניתנת לסתירה בבחינת "עוולת הרבים לא תפתור את עוולת היחיד".

חריג לכך: דנ"א פס"ד רביד נ' קליפורד – המהווה "אבן דרך" בפסיקה בכל הנוגע למבחן הצפיות, דובר ב תביעת ילדה שנגרמו לה נזקים נוירולוגיים חמורים כתוצאה מהזרקת חומר אלחוש ללסתה התחתונה ע"י רופא שיניים , השימוש במזרק לא שואב נתפס בדעת רוב כרשלני למרות שהוכח שזו פרקטיקה מקובלת בקרב רופאי שיניים, נקבע כי –

קיומה של פרקטיקה מקובלת היא פרמטר חשוב אך לא פרמטר יחיד !

די בכך שעצם האפשרות לפגיעה היתה צפויה, אין הכרח לצפות מראש את מימדי הנזק !

עולה כי פעולה בהתאם לנוהל אינה הגנה הרמטית לפסיכיאטר, ודאי כאשר מדובר בנושאים מופשטים מתחום רפואת הנפש.

ב. ברמה הפרטנית- נוהל פסיכיאטרי מטבעו עדיין משאיר מרחב גדול של שיקול דעת.

בהבדל מכך, ובהשאלה מתחום אחר- כאשר איגוד הגניקולוגים הוציא נייר עמדה הוא עשה שירות טוב מאוד לאותם גניקולוגים היושבים בועדות להפסקת הריון וחורצים גורלות לכאן או לכאן, שכן נייר העמדה המפורסם קבע לראשונה נתון מספרי שניתן להיאחז בו: נקבע שרק בהתקיים סיכוי של 30% למום חמור/ בינוני תאשר הועדה להפסקת ההריון את הפסקת ההריון. משכך, כיום, בנוכחות הנוהל כזה, פתוחה הדרך בפני הועדות להפסקת הריון להיאחז בו ולקבע את קביעתן אם לאשר/ ל שלול את הפסקת ההריון תוך שימוש בנוהל הזה, לדוג' אם יקבע הגניקולוג שהשתכנע (בזמן אמת) שהסיכוי למום משמעותי הוא רק 10% ולא 30% כנדרש בנוהל, יהא בכך צידוק להחלטתו שלא לאשר הפסקת ההריון גם אם בדיעבד יתברר שהעובר נולד כשהוא סובל ממום (למעט במקרה של הערכה חסרת בסיס כמובן).

ובכל זאת: מהם היתרונות של נייר העמדה:

נייר העמדה מסביר מה ההתנהגות הראויה בהערכות סיכון של המטופל האובדני, נייר העמדה נותן ביטוי לאותה תחושה- שלא תמיד ברורה לשופט- שקשה ל שלוט במצב האובדני ושגבולות אחריותו של פסיכיאטר אינה בלתי סופית.

יש מושגים שלא תמיד נהירים לשופט והחוזר עורך הכרות ראשונית לקורא הבלתי מקצועי ומבהיר אותם, בין השאר מבהיר החוזר מהי חשיבותו של "חוזה טיפולי", חשיבות "העצמת החולה" וכו'.

החוזר מוצא את נקודת האיזון:

החוזר מדגיש מחד את הקושי והמורכבות הכרוכה בהתערבות במצב משבר אובדני :

א. לא ניתן למנוע באופן גורף התאבדות

ב. קושי בניבוי

ג. מימד האחריות האישית של המטופל (לקיחת סיכונים מחושבים בטיפול, חשיבות הברית הטיפולית ככלי למניעת התאבדות)

ומצד שני החוזר עוסק בקווים מנחים להתערבות:

א. הערכת הסיכון האובדני (חשיבה/ כוונה/ תוכנית/ נסיון אובדני בפועל)

ב. בחינת אפשרויות הטיפול וההשגחה (תמיכה משפחתית? קשר טיפולי?)

התפתחות הפסיקה בנושא התאבדות

6. ע"א הסתדרות מדיצינית הדסה נ' גלעד פ"ד נ"ג (3) 529 (20.6.99) -

פסק דין מכונן שניתן בבית המשפט העליון בשנת 1999 וחייב את הדסה בת שלום פיצויים למשפחתו של מאושפז אובדני בן 35 שקפץ מהקומה השמינית של בית החולים .

שקף 15 "בנסיבות אלו שבהן נתון החולה למשמרת ביה"ח משמעותה של חובת ביה"ח היא כי הוא מקבל על עצמו את "חובת" החולה לשמור על עצמו..אין לתת משקל לאשם העצמי של המתאבד".

"ביה"ח קיבל על עצמו את ריפויו של החולה על כל היבטי מחלתו ומצבו הנפשי... בכך נוצר היחס הטיפולי הדרוש בין בית חולים לבין (המטופל), יחס המטיל על בי"ח חובה לנקוט בכל האמצעים הסבירים כדי למנוע את סכנת ההתאבדות.... לדאוג ל שלומו ובטחונו".

מאז- ניתנו שורה של פסקי דין שבעיקר קיבלו תביעות של עזבונות מתאבדים- על בסיס הדסה נ' גלעד. התביעות שנדחו בדרך כלל לא היו מופנות כלפי פסיכיאטרים אלא כלפי חברות אבטחה וכד:

7. ת.א. 156/95 (מחוזי ת"א) רוזובסקי נ' מדינת ישראל (2001)

מאושפז עם היסטוריה של נסיונות התאבדות באברבנאל שניסה להתאבד בקפיצה מקומה רביעית ונחבל קשות.

שוב חזרה על העקרונות של הדסה נ' גלעד > התביעה התקבלה, נקבע כי ביה"ח לא טיפל באופן נאות בחולה, לא איבטח אותו מפני עצמו על אף שידע על הסיכון מפני חזרת הנסיונות האובדניים.

8. ע"א 3281/00 (מחוזי ת"א) הסתדרות מדיצינית הדסה נ' מאיר אסרף ואח' (2002)

אישה שסבלה מדכאון לאחר לידה, אושפזה במחלקה פסיכיאטרית, ברחה מהמחלקה והתאבדה בקפיצה בין גלגלי אוטובוס.

נקבע שהדסה אחראית כלפי התלויים בשל חוסר זהירות ורשלנות המתבטאת בכך שהמנוחה הצליחה לחמוק מביה"ח ולהתאבד.

9. ע"א 3379/01 יניב ידי נ' מד"י (פורסם ב"נבו") (2003).

מתנדב במשמר האזרחי שניסה להתאבד תוך שמוש בנשק של המשמר האזרחי.

ביהמ"ש העליון קבע כי המשמר האזרחי בנוי בעיקר על מתנדבים, בכללם נערים. הפקדת נשק בידי מתנדבים בכלל ובידי נערים בפרט כרוכה בסכנות הן למתנדבים הן לכלל הציבור. מכוח אחריותו להפעלת המשמר האזרחי, ובמסגרת זו לחימושם של המתנדבים, חלה על המשרד לבטחון הפנים חובת זהירות הן כלפי המתנדבים הן כלפי הציבור הרחב. קידום פני הסכנות מחייב, בין היתר, לקבוע נוהלי בדיקה מתאימים להגדרת כשירותם של המתנדבים. הממונים על סיוד המערער אישרו את גיוסו אף שלא הומצא להם מסמך המאשר את הפרופיל הרפואי שנקבע לו, שהיא דרך סבירה לאשר את מצב בריאותו של מתנדב. ביהמ"ש קבע כי בכך הפרו את חובת הזהירות שהייתה מוטלת עליהם עלפי המערער, יתר המתנדבים והציבור הרחב.

אחריות הממונים מוטלת גם על המשרד לבטחון הפנים. אלא שביהמ"ש פסק כי ניסיונו האובדני של המערער חרג מגדר הסיכונים שהממונים על המערער היו עשויים לצפות מראש. לפיכך בנסיבות העניין אין לייחס להם הפרת החובה הקנוקרטית כלפי המערער .

10. ת.א. (ת"א) 3073/00 אזולאי שי נ' מד"י (2007)

הנתבעים טענו כי המנוחה מסרה מידע חלקי באשר לנסיונות התאבדות שעשתה בעבר.

נשלל אשם תורם (הנתבעים לא חלקו על אחריותם) , ביהמ"ש סירב לסטות מהעקרונות שנקבעו בפרשת הדסה נ גלעד :

"נקודת המוצא , אם כן, היא שאכן התר שלו הנתבעים....המדובר בחולה מאושפזת במצב לא יציב, שאפילו לא ניתן לייחס לה רצון קונקרטי איזה שהוא ובודאי שלא אשם תורם".

יש לשים לב לכך שבעוד נייר העמדה מ- 2009 של איגוד הפסיכיאטרים מטיל גם אחריות אישית על המטופל האובדני וקובע כי יש לשמר את ממד האחריות האישית, המשפטית והמוסרית של המטופל שהינו בעל שיפוט וביקורת המציאות, על מלוא הכרעותיו האישיות, כולל על התנהגותו האובדנית" הרי שגישת בתי המשפט היא שלא להטיל על המטופל האובדני אשם תורם כלשהוא.

הבשורה הגיעה בשנת 2009 אז נדחתה לראשונה תביעה כנגד פסיכיאטרים בגין התאבדות:

11. אסתר חיון ז"ל נ' בי"ח לבריאות הנפש פרדסיה ואח '

היה לי הכבוד לייצג בתביעה הזו את ביה"ח לב השרון בפרדסיה ולהוביל לדחיית התביעה.

שקפים 16 - 22

סיפור של חולה שהתאבדה בהצתה. לאחר הארוע אמרה ששמעה קול שפקד עליה לשרוף את עצמה.

התעוררה השאלה האם שמעה קולות לפני הארוע והאם הם היו צריכים להוות נורות אזהרה?

אנו טענו כי הקולות ששמעה לא היו פוקדים, לכן לא היה סיכון.

הרשומה המפורטת סייעה לנו בהוכחת טענתנו, נרשם כך:

"שומעת קולות של אמא שלה שאמרת שהיא לא אימה, שומעת קולות של אלוהים- יש לה כוחות עליונים שקיבלה ממנו והוא יכול להשפיע על החשיבה שלה".

"מוסרת ששומעת קולות של אימה הקוראת לה לעזרה ומדברת איתה (האם נפטרה לפני מס' שנים)".

רישומים מפורטים אלו סייעו להוכיח טיב הקולות ששמעה, כך הוכחנו שהפעם הראשונה שנשמעו קולות פוקדים זה היה בעת הארוע= חוסר יכולת לצפות מראש. וחוסר יכולת למנוע.

בפסק הדין נקבע כי יש בחוק ובתקנותיו העדפה ברורה של עקרון הפעלת שיקול הדעת המידתי, תוך קבלת סיכונים, על פני עקרון מניעת הסיכונים בכל מחיר.

ביהמ"ש קבע כי פיקוח אישי שוטף יכול היה למנוע את התוצאה הטרגית בענייננו אך מטיבו, לא רק שמחייב יותר משאבים, אלא שפגיעתו האישית במטופל, רבה.

12. שקף 23 ליפניסצקי אלכסיי נ' מיקוד אבטחה שמירה שירותים ונקיון בע"מ (2009)

פסק הדין הבא עסק בחובת הדיווח של מטפל על מטופל מסוכן.

יצויין מקדמית כי המטפל באדם שעלול לסכן את עצמו או את זולתו בנהיגה או בנשיאת נשק- מוטלת עליו החובה לדווח, יש חוזרי מנכ"ל בנושא זה, פקודת התעבורה מתייחסת לכך, וחוק כלי ירייה.

נסיבות פסק הדין:

מאבטח נורה על ידי חברו לעבודה.

הם היו מסוכסכים שכן היורה "הלשין" על התובע למעסיקו, ובכך גרם לפטורי התובע.

התביעה הוגשה כנגד 1. היורה 2. חברת האבטחה 3. מטפליו הפסיכולוגים של היורה.

נטען שהיורה היה מעורער בנפשו, לא היה מקום לקבלו לעבודה כמאבטח ומטפליו היו צריכים לדווח למשרד הבריאות על מצבו הנפשי לפי ס' 11א' לחוק כלי יריה.

הש' עמית- אז במחוזי חיפה, דחה התביעה כנגד כל הנתבעים למעט היורה עצמו, בקובעו כי בזמן אמת לא היה בנתונים שעמדו בפניו דבר שהעיד על מסוכנות פוטנציאלית של היורה:

"בסופו של יום, הנתבע היה בחור נורמטיבי שתיפקד בחיי היום-יום. הנתבע לא היה במצב פסיכוטי או קרוב לכך באף שלב של הטיפול ... אין לבחון את הדברים מתוך חכמה שלאחר מעשה, אלא בהתאם לנתונים שהיו בפני המטפלים בנתבע. ...

בבואנו להכריע בשאלה אם הייתה מוטלת חובת דיווח על המדור הקליני, יש ליתן משקל הולם לחובת הסודיות בתחום הטיפול הנפשי. המטפל עשוי לטעות, אך לא כל הערכת מסוכנות שגויה של מטפל משמעה, מיניה וביה, רשלנות של המטפל, ולא כל סכנה אפשרית-תיאורטית, אמורה להטיל על המטפל חובת דיווח. התערבות בית המשפט בדרך של הטלת אחריות בדיעבד עקב הפרת חובת דיווח, צריכה להיעשות בזהירות ובמשורה. המקרה שבפנינו לא נכנס לקטיגוריה זו".

במהלך שנת 2012 ניתנו לפחות 3 פסקי דין בנושא התאבדות ואין אחידות:

13. ת"א 3766-05 ( שלום- י-ם) עזבון המנוחה ג' ב' ואח' נ' המרכז לבריאות הנפש איתנים ואח ' ( 1.1.12 )

התאבדות יום לאחר יציאה לחופשה, כב' הש' דראל דחה את התביעה בקובעו כי מדובר ב"חוכמה בדיעבד, תוך שהוא מבחין בין התאבדות בין כותלי ביה"ח לבין התאבדות מחוץ לכותלי ביה"ח ותוך שהוא נותן משקל לעובדה שמדובר באשפוז במחלקה פתוחה! ולהיכרות הממושכת והעמוקה של ביה"ח עם המנוחה.

"בנסיבות העניין, לא נפל כל פגם בהחלטה לאפשר את יציאתה של המנוחה לחופשה כחלק מההליך הטיפולי וזאת לאחר מספר ימים שבהם טופלה באיתנים לאחר ששבה אליו מיוזמתה. נוכח השיפור במצבה של המנוחה, התפקוד והנכונות שהראתה לאשפוז שיקומי ארוך טווח היה השיקול שנעשה – לאפשר יציאה לחופשה קצרה כחלק מתהליך בניית האמון עם החולה – שיקול סביר ותקין ואין בו כל פגם. מבחינה זו לא היה גם הכרח בביצוע הערכת סיכון כתובה מקום בו הרופא מכיר את המנוחה היטב ומודע לתנודות השונות במצבה במהלך השנים הקודמות.

זאת ועוד, המנוחה ממילא לא הייתה בבית החולים במסגרת אשפוז כפוי אלא מרצונה והייתה יכולה לעזוב את איתנים בכל רגע"

אמנם, בדיעבד הוברר כי מייד לאחר היציאה לחופשה אירעה ההתאבדות ואולם אותה 'חוכמה שבדיעבד' אינה יכולה להביא לקביעה כי הייתה רשלנות בהוצאת המנוחה לחופשה.

יש לשים לב כי פסק דין זה מרחיק לכת בקובעו כי לא צריך היה לעשות הערכת מסוכנות. מעניין.

14. ת"א 1133-08 ( שלום אשדוד) עזבון המנוח פיודורוב איוון ז"ל ואח' נ' מדינת ישראל--משרד הבריאות (26.7.12)

מטופל שלא שיתף פעולה עם הטיפול, הוצא צו לטיפול מרפאתי כפוי שלא נאכף, בסוף טיפס על עמוד חשמל ושם קץ לחייו, התביעה התקבלה:

"מהראיות עולה, כי המנוח היה מוכר היטב לנתבעת, מהטיפול התרופתי ומהאשפוזים הרבים והיה ידוע לנתבעת כי המנוח אינו נוהג לקבל ולקחת את הטיפול התרופתי ולכן מדרדר מצבו בכל פעם ופעם.

הנתבעת, על שלוחותיה השונות, ידעה באופן ברור כי אי לקיחת התרופות ע"י המנוח, תגרום להתדרדרות חריפה במצבו. זו למעשה ובפועל הייתה הסיבה להוצאת צו הטיפול המרפאתי הכפוי ע"י הפסיכיאטר המחוזי....מדובר במקרה קשה אשר ניתן היה למנוע אותו.

יש לציין כי "הכתובת הייתה על הקיר". ....לא עשתה הנתבעת דבר, לא מילאה אחר חובתה ואחר הוראה לטיפול מרפאתי כפוי שהוצאה ע"י הפסיכיאטר המחוזי. הנתבעת כשלה והפרה את חובתה כלפי המנוח וכלפי אמו. על צוות המרפאה היה לפעול מיידית לאחר שהתברר כי המנוח לא הגיע לבדיקה ולאחר שנתקבלו הדיווחים מהאם על אי שיתוף הפעולה, אי לקיחת התרופה וההתדרדרות במצבו של המנוח, לפנות אל הפסיכיאטר המחוזי על מנת שיוציא צו לבדיקה מרפאתית כפויה לצורך מילוי אחר הוראת הטיפול התרופתי הכפוי ואף לשקול אשפוז כפוי בנסיבות אלה, אך כאשר נעשה הדבר, היה מאוחר מידי".

15. חס"מ 27773-09-09 פלונית ואח'נ' מדינת ישראל (9.9.12)

בקשה לפי חוק חקירת סיבות מוות

בימ"ש בוחן האם ניתן היה לצפות הארוע? ומסיק כי היה פה גרם מוות ברשלנות מכך שמדובר במטופל שיש לו נסיון אובדני בעברו, ובנוסף הוא התאבד בבמקום בו התאבד מטופל קודם דבר שהיה ידוע לצוות:

"המנהלת וסגנה ידעו אודות ניסיון ההתאבדות הקודם של המנוחה ואודות המסוכנות הנשקפת ממנה להתאבדות נוספת, והם ידעו ש שלוש שנים לפני התאבדותה התאבד באותו מקום, או בסמוך לכך, אדם אחר, ובנסיבות דומות. על כן, היה עליהם לצפות את האפשרות כי המנוחה תנסה להתאבד שוב, והיה עליהם לצפות, שייתכן והיא תתאבד במקום שבעבר הלא רחוק התאבד בו אדם אחר. בשל כך, קמה חובה על המנהלת וסגנה לנקוט באמצעים סבירים כדי למנוע את הסכנה, ומשלא עשו כן – נקשר הקשר הסיבתי הנדרש, בין התר שלותם של המנהלת וסגנה, ובין התוצאה הקטלנית.. סוף דבר, הגעתי למסקנה לפיה לכאורה נעברה עבירה של גרם מוות ברשלנות".

חשיבות הרשומה הרפואית

  • סעיף 17 לחוק זכויות החולה , התשנ"ו- 1996, מחייב עריכת רשומה רפואית בכתב ולתעד כל פרט שרלבנטי לטיפול כגון- עבר רפואי של החולה, אבחנה, הוראות טיפול.

  • חוק זכויות החולה מחייב לרשום בין היתר את פרטי החולה ופרטי הרופא המטפל. חשוב לחתום ולשים חותמת.

  • הרישום צריך להיעשות בזמן אמת ככל שניתן.

  • לכל חולה יש זכות לעיין/ להעתיק את הרשומה הרפואית המתייחסת לטפול בו, למעט מקרים חריגים בהם קיים חשש לבריאות החולה, שאז ניתן לסרב.

  • חשיבות עריכת רשומה רפואית שקף 24:

1. חשיבות רפואית בראש ובראשונה- רישום מלא יעיד על הטיפול שהחולה כבר קיבל, על הוראות שכבר בוצעו, ויאפשר המשכיות הטיפול על ידי הצוות במשמרת הבאה, ימנע תקלות ויאפשר אבחנות נכונות והחלטות טיפול נכונות.

2. חשיבות מינהלית- אם אירע מקרה חריג, הרישום המלא יאפשר הפקת הלקחים בדיעבד.

3. חשיבות משפטית- כשהטיפול שניתן אינו לשביעות רצון החולה והוא בוחר להגיש תביעת רשלנות רפואית כמובן שהרשומה הרפואית תהווה ראיה מרכזית וחשובה.

  • העברת הנטל - ככלל, חסר ברישומים רפואיים מעביר אל הנתבע את נטל השכנוע בדבר העובדות השנויות במחלוקת אשר יכלו להתברר מתוך הרישום.

  • "הרישום הוא שימורו הפיזי של הזיכרון שבתודעתנו..." (השופט י' טירקל בת"א (ב"ש) 461/83 ברונר נ' קופ"ח של ההסתדרות הכללית של העובדים בא"י (4).

דוגמאות מהפרקטיקה לחשיבות רשומה רפואית

(הוסר)

שקפים 41- 42 טיפים לרישום תקין:

עירכו הרשומה הרפואית בזמן אמת, ככל הניתן.

עירכו רישום מפורט וממצה.

כיתבו בכתב קריא.

הקפידו לחתום ולשים חותמת

אל תסתפקו בטופס הסכמה סטנדרטי

תעדו התייעצות שערכתם עם רופאים אחרים.

מתלבטים באבחנה? רישמו אבחנה מבדלת.

החולה סירב לטיפול? תעדו הסירוב וסיבת הסירוב.

שגית ברישום? מחק בקו עדין באופן שלא יסתיר את הרישום המקורי.

הנהגת נוהג ספציפי במחלקה? הקפד לקיימו.

לסיום

התביעות הפסיכיאטריות מתאפיינות בסיפורים קשים ומצמררים בדר"כ.

בעידן דהיום החולים יותר עומדים על זכויותיהם ומודעים למגבלות החוק.

בתי המשפט רוחשים אמפטיה לחולה , לזכויותיו.

עם זאת עדיין- לא מדובר בקבלה אוטומטית של התביעות הללו- כל מקרה לגופו.

בענין הרשומה הרפואית-

ברור שמה שלא רשמתם סביר שלא תזכרו. הרישום יאפשר לכם בבוא הזמן לרענן את הזכרון (הקפאת זכרון).

ההקפדה כיום בענין הרשומה הרפואית היא בסטנדרטים שונים ממה שהיה מוכר בעבר, בתי המשפט אינם סלחנים כלפי חסר ברשומות.

כמעט בכל תיק רשלנות רפואית עולה הטענה לחסר ראייתי שמעביר הנטל.

כמעט בכל תיק רשלנות רפואית ניתן למצוא רישום הנוגע לאחת הסוגיות שבמחלוקת שנטען לגביו כי הוא חסר.

חרף המודעות לכך שכיום עלתה, עדיין הבעיה סביב הרשומה היא הבעיה העיקרית בהגנה על בתי החולים בתביעות מסוג זה. יש מקום לשיפור.

רשלנות רפואית רשלנות רפואית תאונות דרכים  נזיקין וביטוח

תביעות נגד פסיכיאטרים בנושא אובדנות

(8.5.13 איגוד הפסיכיאטריה)

הרצאה בנושא: "הנתבע זה אתה"

בישראל מתועדים בשנים האחרונות למעלה מ - 400 התאבדויות בשנה וכ-4,000 פניות לחדרי המיון בגין ניסיונות אובדניים.

בכל מקרה של התאבדות תמיד עולה השאלה המייסרת- האם המוות היה בר מניעה ?

מכאן הדרך קצרה לריבוי תביעות בגין אי מניעת התאבדות.

"מתאבד מותיר בקרב יקיריו תחושה קשה של אובדן מיותר, כאב, תסכול, כעס ורגשי אשם. אלה מושלכים או מועתקים על כל גורם חיצוני שיכול לשאת או לפחות להתחלק באשמה, ואולי גם להיתבע בפיצוי כספי בגין 'רשלנותו' ... מכאן קצרה הדרך לראות בהתאבדות כישלון של המטפל" (נייר עמדה של איגוד הפסיכיאטרים מ- 2009).

קווים כלליים בתביעות רשלנות רפואית


שקף 2 הנחות המוצא בתביעות רשלנות רפואית:


  • דיני הרשלנות מבוססים על עקרון האשמה ולא על אחריות מוחלטת.
  • חובת המטפל אינה לתוצאה אלא למאמץ.
  • לא כל טעות היא רשלנות
  • טעות בשיקול דעת אינה בהכרח רשלנות.
  • הרופא אינו מבטח.
  • מדע הרפואה איננו מדע מדוייק.
  • לכל נזק יש שם ברפואה, אך לא לכל נזק יש שם של אחראי במשפט.

המיוחד בתביעות רשלנות רפואית בפסיכיאטריה

ייחוד התביעות הללו נובע מן העובדה שמדע הפסיכיאטריה הוא תחום פחות מדויק מתחומי רפואה אחרים, הוכחת מחלת נפש קשה יותר מהוכחת פגם גופני, גם כיום, מרובים המקרים הגבוליים והאבחנות לא תמיד ברורות.

לא כל מה שנשמע למשפטן/ לשופט כמטופל אובדני- הוא באמת כך בעיני הפסיכיאטרים. שופט לא תמיד ידע לעשות את ההבדל בין עיסוק תמים במחשבות מוות לבין עיסוק בהתאבדות לבין קיומה של תוכנית התאבדות קונקרטית. לא כל מה שנשמע לנו המשפטנים כפצצה מתקתקת- שמקומה במחלקה סגורה- הוא אכן כך. בניגוד לתפיסה האינטואיטיבית, לא בהכרח שאשפוז במחלקה סגורה במקרי גבול ייטיב עם החולה או ימנע את ההתאבדות, אולי זה יזיק לו והוא יתקשה להתאושש ולחזור לחייו הרגילים.

הערכות מסוכנות הן החלטות מורכבות שאינן נהירות לגמרי לשופט היושב לדין, הערכות מסוכנות נסמכות במידה רבה המידע שהמטופל מוסר- והמטופל נכה הנפש לא תמיד מוסר הכל...

הגדרת גבולות האחריות והסמכות של הפסיכיאטר בחוק לטיפול בחולי נפש


החוק לטיפול בחולי הנפש- האיזון בין פגיעה בחירותו של חולה הנפש לבין טובתו

  • החוק לטיפול בחולי נפש קובע את ההסדרים בדבר אשפוזם של חולי נפש והטיפול בהם :

שקף 3 במה מטפל החוק לטיפול בחולי נפש?


אשפוז בהסכמה

בדיקה כפויה >> דחופה

>> לא דחופה

אשפוז כפוי >> דחוף

>> לא דחוף

טפול מרפאתי כפוי

החוק החדש משנת 1991, בהבדל מהחוק הקודם (חוק טיפול בחולי נפש משנת תשט"ו-1955 ), גדוש במערכות של תנאים ואיזונים, שנועדו להגדיר מתי ניתן לאשפז את החולה חרף פגיעה בחרותו. מטרת הפגיעה צריכה להיות ראויה. (ההגנה על חולה הנפש והטיפול בו+ ההגנה על שלום הציבור) .

  • שקף 4 (האיזון בין פגיעה בחרות לבין הטיפול בחולה הנפש)

"הכלל הוא שאין כופין על אדם שייבדק בדיקה רפואית – נפשית או גופנית – בעל כורחו. חירות היא מחירויותיו היסודיות: ...

"אשפוז ובדיקה כנגד רצונו של אדם הם פגיעה חמורה באחד מערכי היסוד החשובים ביותר ואין החוק גורע מן החירות הזאת אלא עפ"י עילות מוגדרות אשר לדעת המחוקק שקולות הן כנגד חירות זו"

( דברי השופט ח. כהן בבג"צ 603/76 חיים רוט נ' מדינת ישראל פד"י ל"א (2) 757)).

  • אשפוז כפוי, נתפס כאקט פוגעני וכ אחת הצורות הקשות ביותר לשלילת חירותו של אדם. כב' הנשיא (כתוארו אז) ברק הרחיב בענין הזהירות מפני שימוש בלתי מידתי באמצעי פוגעני זה :

שקף 5 - אשפוז כפוי-

" אשפוז כפוי פוגע בחירות; אשפוז כפוי פוגע בדימוי העצמי; בחברתנו הוא מטיל סטיגמה בחולה...אשפוזו של אדם בבית -חולים לחולי נפש קשה ומר הוא למאושפז ול בני משפחתו, ומשנעשה האשפוז שלא מרצונו של המאושפז, יש בו משום אחת הצורות החמורות והמדכאות של שלילת חירותו של האדם... מן העבר השני, קיים הרצון לטפל בחולה ובנזקק..... בצד שני אלה עומד שיקול שלישי והוא השיקול של שלום הציבור.... " (פס"ד וילנצ'יק).

  • שקף6 - מסגרת פתוחה ככל הניתן

הנטייה כיום יותר מבעבר היא לטפל בחולים פסיכיאטרים בקהילה ולמנוע אשפוז, ככל שניתן.

זו הדעה שרווחת כיום ומקובלת על רוב הפסיכיאטרים:

"אין לאשפז חולה נפש אשפוז כפוי בבי"ח אם ניתן לטפל בו ולהגן על שלום הציבור באמצעות טיפול מרפאתי כפוי.

אין לכפות טיפול אם ניתן להשיגו ללא כפיה.

תמיד יש לנקוט באמצעי המגשים את המטרה הראויה, ושפגיעתו בחולה הנפש היא הקטנה ביותר. כך הוא הדין בדרך כלל" (רע"פ 2060/97 וילנציק נ' הפסיכיאטר המחוזי, פ"ד מ"ב (1) 697, 705)

  • שקף 7 – 3 תנאים לבדיקה כפויה:

  1. מחלת נפש

  2. מסוכנות (סיכון פיזי מיידי).

  3. סירוב לבדיקה מרצון

  • שקף 8 – 3 תנאים לאשפוז כפוי:

  1. מחלת נפש

  2. מסוכנות (סיכון פיזי מיידי).

  3. קשר סיבתי ביניהם.

הבעיות שיוצר החוק לטיפול בחולי הנפש:

קיימים מקרים שבהם המטופל לא עונה להגדרות החוק ולא ניתן להפעיל עליו את מערכת הטיפול/ האשפוז הכפוי. לעיתים הדבר יוצר קושי בהתקדמות הטיפול תוך חיפוש חלופות הולמות.

גם כשמטופל עונה לתנאי החוק ונעשה שימוש במערכת הטיפול הכפוי- הדבר מוגבל בזמן, בעוד הסכנה לאובדנות לא בהכרח מוגבלת בזמן ויכולה להימשך גם שנים.

מטופל אשר מאושפז וזקוק להשגחה מוגברת יותר מעמיד את הצוות בדילמות שכן הקצאת כח אדם הדרוש לשם ביצוע "הסתכלות מיוחדת" אינה תמיד זמינה. בנוסף, הסתכלות מיוחדת אינה מונעת הרמטית התאבדות, כך יכול ש- 10 דקות אחרי שהצוות מתעד שבדק ומודע למקום בו נמצא החולה , החולה יכול לשים קץ לחייו. הדבר מטיל עומס על הצוות הסיעודי המוגבל ממילא באמצעים, כך אותה אחות שעושה את ההסתכלות המיוחדת נאלצת לבצע זאת במקביל לתפקידיה הנוספים במחלקה.

שקף 9

הסתכלות מיוחדת

מחייבת את הצוות הסיעודי לדעת בכל עת על מקום הימצאו של החולה (תקנה 25 לתקנות לטיפול בחולי נפש).

השגחה מיוחדת

מחייבת את הצוות הסיעודי להיצמד ולא לעזוב את החולה לרגע (תקנה 26 לתקנות לטיפול בחולי נפש).

עולה כי החוק לא נותן מענה הרמטי ומקרי הגבול רבים ואיתם מתמודדים הפסיכיאטרים בקהילה/ בבתי החולים.

מהן צפיות הפסיקה מן הפסיכיאטר בנוגע למטופל האובדני ?

החברה בה אנו חיים דוגלת בערך קדושת החיים, התאבדות הינה התנהגות אנושית שהחברה מעדיפה לבער אותה או לפחות להפחיתה. החברה אינה מקבלת התאבדות והיא בעד מניעת התאבדות כמעט בכל מחיר. ההנחה היא שהמתאבד אינו במצב נפשי המאפשר קבלת החלטה ולכן על הפסיכיאטריםם להצילו מעצמו, למנוע ממנו לשים קץ לחייו.

הפסיקה מתייחסת אל המטופל בסיכון כ"קורא לעזרה", כ"פועל מתוך ערפול חושים" "ללא שיקול דעת מאוזן" ומצפה מבית החולים לקבל על עצמו את חובת החולה לשמור על עצמו, ממש כך :

1. שקף 10 בית המשפט העליון מתחמק מלקבוע את עמדתו לגבי מטופלים בסכנה לאובדנות שאינם עונים לקריטריונים של הוראת אשפוז. בע"א 6649/96 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' גלעד (פ"ד נג (3) 529) עוקף השופט י' אנגלרד את הבעיה בכך שהוא מתמקד במקרה הספציפי שנדון, ונמנע מהבעת עמדה מחייבת:

"...גם ללא קריאה מפורשת לעזרה, יש במצבו הנפשי של החולה קריאה משתמעת לעזרה..... התקווה היא, כי לאחר טיפול ושמירה יתגבר החולה על הדחף הדיכאוני וישוב לחיים רגילים בקרב משפחתו. ואמנם בעבר הצליח החולה להיחלץ ממצבי דיכאון.. לכן, אין לי צורך לדון, כאן ועכשיו, בשאלה העקרונית עד היכן נתונה לאדם חירות לשים קץ לחייו, תוך כדי דחייה, בשם אוטונומיית היחיד, של הרעיון המושרש במסורת היהודית "על כורחך אתה נולד, ועל כורחך אתה חי ועל כורחך אתה מת".

2. שקף 11 במקרה נוסף המ"פ (ב"ש) 1030/95 ישראל גלעד נ. מרכז רפואי סורוקה ואח' (3)95 195 (אדם אחר בשם גלעד א.ס..) :

"...מוכרים כמה חריגים לעיקרון בדבר זכותו של החולה לסרב לקבל טיפול רפואי, בין היתר, כאשר החולה אינו בהכרה או אינו מסוגל בשל סיבה אחרת כלשהי לקבוע עמדה עצמאית, או לתת ביטוי לרצונו.

במקרה כזה, כאשר הרופא סבור שניתוח מיידי הוא הכרחי להצלת החיים, ניתן לראות בכך משום מצב חירום, אשר יצדיק את ביצוע הניתוח, ותיוחס למנותח הסכמה מכללא לביצועו.

במקרים שמתברר לרופא כי החולה המובא לפניו ניסה להתאבד, מניח בית המשפט שהאדם הנוגע בדבר פעל מתוך ערפול חושים ובלא שיקול דעת מאוזן, וכי לאמתו של דבר ישמח, לאחר מכן, כאשר יתברר לו שחייו ניצלו."

נקודות ממשק- העברת מידע ורצף הטיפול בחולה הפסיכיאטרי ובפרט כשיש סכנה להתאבדות

הספרות הרפואית מלמדת כי אדם שביצע נסיון אובדני מצוי בסיכון גבוה יותר לבצע נסיון התאבדות חוזר.

ישנם נהלים מספטמבר ומדצמבר 2009 שבאו לסתום את הפרצות שיש בנקודות הממשק:

בין קבלת החולה הפסיכיאטרי במיון ועד אשפוזו במחלקה.

בין שחרורו מביה"ח ועד שמגיע לטפול בקהילה.

הנהלים עוסקים בחשיבות העברת המידע הרפואי ורציפות הטיפול בחולה בעיקר לאחר נסיון אובדני.

"מטרת הנוהל: לוודא רצף אבחון, השגחה וטיפול למבצע נסיון התאבדות או מי שקיים לגביו חשש כי הוא עלול לבצע נסיון כזה, החל מהגעתו למחלקה לרפואה דחופה (חדר מיון) בביה"ח ועד להפנייתו לרופא המרפאה הראשונית ו/או גורמי בריאות הנפש בקהילה כולל שמירה מיוחדת במהלך האשפוז ע"פ הצורך"

שקף 12-13 העברת מידע ורצף הטיפול בחולה עם סיכון להתאבדות

נהלי משרד הבריאות מספטמבר ומדצמבר 2009 קובעים:

בקבלתו-

א. בהגיעו למיון יחליט פסיכיאטר יועץ אם יש צורך בשמירה מיוחדת. עד אז יהיה בהשגחה.

ב. יש לוודא שסביבת הטיפול בטוחה ולא מאפשרת מעשה התאבדות חוזר.

ג. הוראות הפסיכיאטר במיון יהיו בתוקף עד לבדיקת פסיכיאטר במחלקה.

ד. בהיעדר התוויה לאשפוז – יושהה החולה (במיוחד קטין) 24 שעות לצורך התערבות וטיפול ראשוניים ותיאום השחרור עם גורמי הקהילה.

בשחרורו-

א. תהליך השחרור מאשפוז יכלול תיאום מועד לקבלת החולה בקהילה. מכתב השחרור יכלול את מועד הביקור שנקבע, הכתובת ומס' הטלפון ויצורף אליו מכתב הפניה אל רופא הקהילה.

ב. על הגורם בקהילה לוודא הגעת המטופל לפגישה. במידה והחולה לא הגיע עליו לברר מיידית סיבת אי הגעתו ולדווח לפסיכיאטר המחוזי.

כמובן שקמה צעקה- קשה לעמוד בנהלים אלו בהתחשב בכך שלא נעשו שנויי כח אדם.

לפיכך וכדי לקדם הקושי הזה- קובעים הנהלים כי בי"ח רשאי להסתייע באופן שגרתי באנשי אבטחה לצורך שמירה והשגחה על חולה אובדני.

נייר העמדה של האיגוד הפסיכיאטרי בנושא:

"התערבות עם מטופל אובדני בעידן רפואה מתגוננת: הערכת סיכון וגבולות אחריות" 2009

שקף 14

הסוגיות המרכזיות הנדונות בנייר העמדה:

q המשמעות והמרכיבים של הערכת הסיכון האובדני

q גבולות האחריות של המטפל מול המטופל האובדני.

מדובר בנוהל שאפילו משמו ניתן ללמוד על מטרתו- סיוע בהתמודדות עם הרפואה המתגוננת. נייר העמדה דורש למעשה מהמטפל לבצע הערכת סיכון מפורטת ותיעוד, ולבסוף לקבל על סמך אותה ההערכה החלטה מקצועית לגבי הפעילות הנדרשת.

נייר העמדה קובע את הכללים להערכת מטופלים אובדניים-

3. הערכת הסיכון של המטופל

לפי ההנחיות יידרש מעתה כל פסיכיאטר שמטפל באדם אובדני לבצע הערכת סיכון מוסדרת כדי לקבוע אם יש צורך בטיפול כפוי למטופל האובדני, ואף אם אותו מטופל יתאבד - האחריות לא תוטל בהכרח על המטפל .

בנייר העמדה נקבעים כללים להערכת סיכון בקרב מטופלים אובדניים, לרבות:

- התייחסות לרמת הסיכון לאובדנות

- רמת הדחיפות לסיכון

- מהם הגורמים הפעילים המשפיעים על הסיכון

- מה המשמעויות של טיפול והשגחה בכל מקרה לגופו .

נקבע כי על פסיכיאטר לבצע בירור ביטוי ההתנהגות האובדנית ולהעריך את גורמי הסיכון, לרבות:

- התנהגות אובדנית בעבר

- הפרעה פסיכוטית קודמת

- אירועי דחק קשים בחיי המטופל

- זמינותו לאמצעי קטל

- וכן להתייחס למחויבותו ליקיריו (קרובי משפחה וכד')

- לברר טיב התמיכה המשפחתית והחברתית

- לברר טיב הקשר הטיפולי בינו לבין המטפל .

4. הפעולות שישקלו בהתאם להערכת הסיכון

בהתאם להערכת הסיכון, על הפסיכיאטר לשקול פעולות שונות, לרבות:

- אשפוז

- הרחקת אמצעי פגיעה עצמית

- גיוס מערכות תמיכה

- טיפול תרופתי בהפרעה הפסיכיאטרית היסודית הכולל התייחסות לתסמינים מסכנים כמו התפרצויות זעם ונדודי שינה

- טיפול פסיכותרפי

- התערבות סביבתית

- מעקב וניטור מתמשך אחר המטופל .

5. אחריות המטפל והמטופל

נייר העמדה קובע כי אין להטיל בהכרח אחריות על הפסיכיאטר במקרה שהמטופל התאבד בסופו של דבר, שמא ידחק המטפל לשיקולי רפואה מתגוננת ויפגע מרחב שיקול הדעת שלו.

כמו כן, מתייחס נייר העמדה גם לאחריותו של המטופל האובדני וקובע כי יש לשמר את ממד האחריות האישית, המשפטית והמוסרית של המטופל שהינו בעל שיפוט וביקורת המציאות, על מלוא הכרעותיו האישיות, כולל על התנהגותו האובדנית".

האם הנוהל משמש הגנה הרמטית לפסיכיאטרים?

התשובה לכך שלילית משתי סיבות:

א. ברמה העקרונית- בדרך כלל נוהל/ פרקטיקה מקובלת נתפס כמבטא "סטנדרט פעולה רצוי" של "הרופא הסביר". קיימת מעין "חזקה" שהשימוש בפרקטיקה הנוהגת אינו רשלני, אך זו חזקה הניתנת לסתירה בבחינת "עוולת הרבים לא תפתור את עוולת היחיד".

חריג לכך: דנ"א פס"ד רביד נ' קליפורד – המהווה "אבן דרך" בפסיקה בכל הנוגע למבחן הצפיות, דובר ב תביעת ילדה שנגרמו לה נזקים נוירולוגיים חמורים כתוצאה מהזרקת חומר אלחוש ללסתה התחתונה ע"י רופא שיניים , השימוש במזרק לא שואב נתפס בדעת רוב כרשלני למרות שהוכח שזו פרקטיקה מקובלת בקרב רופאי שיניים, נקבע כי –

קיומה של פרקטיקה מקובלת היא פרמטר חשוב אך לא פרמטר יחיד !

די בכך שעצם האפשרות לפגיעה היתה צפויה, אין הכרח לצפות מראש את מימדי הנזק !

עולה כי פעולה בהתאם לנוהל אינה הגנה הרמטית לפסיכיאטר, ודאי כאשר מדובר בנושאים מופשטים מתחום רפואת הנפש.

ב. ברמה הפרטנית- נוהל פסיכיאטרי מטבעו עדיין משאיר מרחב גדול של שיקול דעת.

בהבדל מכך, ובהשאלה מתחום אחר- כאשר איגוד הגניקולוגים הוציא נייר עמדה הוא עשה שירות טוב מאוד לאותם גניקולוגים היושבים בועדות להפסקת הריון וחורצים גורלות לכאן או לכאן, שכן נייר העמדה המפורסם קבע לראשונה נתון מספרי שניתן להיאחז בו: נקבע שרק בהתקיים סיכוי של 30% למום חמור/ בינוני תאשר הועדה להפסקת ההריון את הפסקת ההריון. משכך, כיום, בנוכחות הנוהל כזה, פתוחה הדרך בפני הועדות להפסקת הריון להיאחז בו ולקבע את קביעתן אם לאשר/ ל שלול את הפסקת ההריון תוך שימוש בנוהל הזה, לדוג' אם יקבע הגניקולוג שהשתכנע (בזמן אמת) שהסיכוי למום משמעותי הוא רק 10% ולא 30% כנדרש בנוהל, יהא בכך צידוק להחלטתו שלא לאשר הפסקת ההריון גם אם בדיעבד יתברר שהעובר נולד כשהוא סובל ממום (למעט במקרה של הערכה חסרת בסיס כמובן).

ובכל זאת: מהם היתרונות של נייר העמדה:

נייר העמדה מסביר מה ההתנהגות הראויה בהערכות סיכון של המטופל האובדני, נייר העמדה נותן ביטוי לאותה תחושה- שלא תמיד ברורה לשופט- שקשה ל שלוט במצב האובדני ושגבולות אחריותו של פסיכיאטר אינה בלתי סופית.

יש מושגים שלא תמיד נהירים לשופט והחוזר עורך הכרות ראשונית לקורא הבלתי מקצועי ומבהיר אותם, בין השאר מבהיר החוזר מהי חשיבותו של "חוזה טיפולי", חשיבות "העצמת החולה" וכו'.

החוזר מוצא את נקודת האיזון:

החוזר מדגיש מחד את הקושי והמורכבות הכרוכה בהתערבות במצב משבר אובדני :

א. לא ניתן למנוע באופן גורף התאבדות

ב. קושי בניבוי

ג. מימד האחריות האישית של המטופל (לקיחת סיכונים מחושבים בטיפול, חשיבות הברית הטיפולית ככלי למניעת התאבדות)

ומצד שני החוזר עוסק בקווים מנחים להתערבות:

א. הערכת הסיכון האובדני (חשיבה/ כוונה/ תוכנית/ נסיון אובדני בפועל)

ב. בחינת אפשרויות הטיפול וההשגחה (תמיכה משפחתית? קשר טיפולי?)

התפתחות הפסיקה בנושא התאבדות

6. ע"א הסתדרות מדיצינית הדסה נ' גלעד פ"ד נ"ג (3) 529 (20.6.99) -

פסק דין מכונן שניתן בבית המשפט העליון בשנת 1999 וחייב את הדסה בת שלום פיצויים למשפחתו של מאושפז אובדני בן 35 שקפץ מהקומה השמינית של בית החולים .

שקף 15 "בנסיבות אלו שבהן נתון החולה למשמרת ביה"ח משמעותה של חובת ביה"ח היא כי הוא מקבל על עצמו את "חובת" החולה לשמור על עצמו..אין לתת משקל לאשם העצמי של המתאבד".

"ביה"ח קיבל על עצמו את ריפויו של החולה על כל היבטי מחלתו ומצבו הנפשי... בכך נוצר היחס הטיפולי הדרוש בין בית חולים לבין (המטופל), יחס המטיל על בי"ח חובה לנקוט בכל האמצעים הסבירים כדי למנוע את סכנת ההתאבדות.... לדאוג ל שלומו ובטחונו".

מאז- ניתנו שורה של פסקי דין שבעיקר קיבלו תביעות של עזבונות מתאבדים- על בסיס הדסה נ' גלעד. התביעות שנדחו בדרך כלל לא היו מופנות כלפי פסיכיאטרים אלא כלפי חברות אבטחה וכד:

7. ת.א. 156/95 (מחוזי ת"א) רוזובסקי נ' מדינת ישראל (2001)

מאושפז עם היסטוריה של נסיונות התאבדות באברבנאל שניסה להתאבד בקפיצה מקומה רביעית ונחבל קשות.

שוב חזרה על העקרונות של הדסה נ' גלעד > התביעה התקבלה, נקבע כי ביה"ח לא טיפל באופן נאות בחולה, לא איבטח אותו מפני עצמו על אף שידע על הסיכון מפני חזרת הנסיונות האובדניים.

8. ע"א 3281/00 (מחוזי ת"א) הסתדרות מדיצינית הדסה נ' מאיר אסרף ואח' (2002)

אישה שסבלה מדכאון לאחר לידה, אושפזה במחלקה פסיכיאטרית, ברחה מהמחלקה והתאבדה בקפיצה בין גלגלי אוטובוס.

נקבע שהדסה אחראית כלפי התלויים בשל חוסר זהירות ורשלנות המתבטאת בכך שהמנוחה הצליחה לחמוק מביה"ח ולהתאבד.

9. ע"א 3379/01 יניב ידי נ' מד"י (פורסם ב"נבו") (2003).

מתנדב במשמר האזרחי שניסה להתאבד תוך שמוש בנשק של המשמר האזרחי.

ביהמ"ש העליון קבע כי המשמר האזרחי בנוי בעיקר על מתנדבים, בכללם נערים. הפקדת נשק בידי מתנדבים בכלל ובידי נערים בפרט כרוכה בסכנות הן למתנדבים הן לכלל הציבור. מכוח אחריותו להפעלת המשמר האזרחי, ובמסגרת זו לחימושם של המתנדבים, חלה על המשרד לבטחון הפנים חובת זהירות הן כלפי המתנדבים הן כלפי הציבור הרחב. קידום פני הסכנות מחייב, בין היתר, לקבוע נוהלי בדיקה מתאימים להגדרת כשירותם של המתנדבים. הממונים על סיוד המערער אישרו את גיוסו אף שלא הומצא להם מסמך המאשר את הפרופיל הרפואי שנקבע לו, שהיא דרך סבירה לאשר את מצב בריאותו של מתנדב. ביהמ"ש קבע כי בכך הפרו את חובת הזהירות שהייתה מוטלת עליהם עלפי המערער, יתר המתנדבים והציבור הרחב.

אחריות הממונים מוטלת גם על המשרד לבטחון הפנים. אלא שביהמ"ש פסק כי ניסיונו האובדני של המערער חרג מגדר הסיכונים שהממונים על המערער היו עשויים לצפות מראש. לפיכך בנסיבות העניין אין לייחס להם הפרת החובה הקנוקרטית כלפי המערער .

10. ת.א. (ת"א) 3073/00 אזולאי שי נ' מד"י (2007)

הנתבעים טענו כי המנוחה מסרה מידע חלקי באשר לנסיונות התאבדות שעשתה בעבר.

נשלל אשם תורם (הנתבעים לא חלקו על אחריותם) , ביהמ"ש סירב לסטות מהעקרונות שנקבעו בפרשת הדסה נ גלעד :

"נקודת המוצא , אם כן, היא שאכן התר שלו הנתבעים....המדובר בחולה מאושפזת במצב לא יציב, שאפילו לא ניתן לייחס לה רצון קונקרטי איזה שהוא ובודאי שלא אשם תורם".

יש לשים לב לכך שבעוד נייר העמדה מ- 2009 של איגוד הפסיכיאטרים מטיל גם אחריות אישית על המטופל האובדני וקובע כי יש לשמר את ממד האחריות האישית, המשפטית והמוסרית של המטופל שהינו בעל שיפוט וביקורת המציאות, על מלוא הכרעותיו האישיות, כולל על התנהגותו האובדנית" הרי שגישת בתי המשפט היא שלא להטיל על המטופל האובדני אשם תורם כלשהוא.

הבשורה הגיעה בשנת 2009 אז נדחתה לראשונה תביעה כנגד פסיכיאטרים בגין התאבדות:

11. אסתר חיון ז"ל נ' בי"ח לבריאות הנפש פרדסיה ואח '

היה לי הכבוד לייצג בתביעה הזו את ביה"ח לב השרון בפרדסיה ולהוביל לדחיית התביעה.

שקפים 16 - 22

סיפור של חולה שהתאבדה בהצתה. לאחר הארוע אמרה ששמעה קול שפקד עליה לשרוף את עצמה.

התעוררה השאלה האם שמעה קולות לפני הארוע והאם הם היו צריכים להוות נורות אזהרה?

אנו טענו כי הקולות ששמעה לא היו פוקדים, לכן לא היה סיכון.

הרשומה המפורטת סייעה לנו בהוכחת טענתנו, נרשם כך:

"שומעת קולות של אמא שלה שאמרת שהיא לא אימה, שומעת קולות של אלוהים- יש לה כוחות עליונים שקיבלה ממנו והוא יכול להשפיע על החשיבה שלה".

"מוסרת ששומעת קולות של אימה הקוראת לה לעזרה ומדברת איתה (האם נפטרה לפני מס' שנים)".

רישומים מפורטים אלו סייעו להוכיח טיב הקולות ששמעה, כך הוכחנו שהפעם הראשונה שנשמעו קולות פוקדים זה היה בעת הארוע= חוסר יכולת לצפות מראש. וחוסר יכולת למנוע.

בפסק הדין נקבע כי יש בחוק ובתקנותיו העדפה ברורה של עקרון הפעלת שיקול הדעת המידתי, תוך קבלת סיכונים, על פני עקרון מניעת הסיכונים בכל מחיר.

ביהמ"ש קבע כי פיקוח אישי שוטף יכול היה למנוע את התוצאה הטרגית בענייננו אך מטיבו, לא רק שמחייב יותר משאבים, אלא שפגיעתו האישית במטופל, רבה.

12. שקף 23 ליפניסצקי אלכסיי נ' מיקוד אבטחה שמירה שירותים ונקיון בע"מ (2009)

פסק הדין הבא עסק בחובת הדיווח של מטפל על מטופל מסוכן.

יצויין מקדמית כי המטפל באדם שעלול לסכן את עצמו או את זולתו בנהיגה או בנשיאת נשק- מוטלת עליו החובה לדווח, יש חוזרי מנכ"ל בנושא זה, פקודת התעבורה מתייחסת לכך, וחוק כלי ירייה.

נסיבות פסק הדין:

מאבטח נורה על ידי חברו לעבודה.

הם היו מסוכסכים שכן היורה "הלשין" על התובע למעסיקו, ובכך גרם לפטורי התובע.

התביעה הוגשה כנגד 1. היורה 2. חברת האבטחה 3. מטפליו הפסיכולוגים של היורה.

נטען שהיורה היה מעורער בנפשו, לא היה מקום לקבלו לעבודה כמאבטח ומטפליו היו צריכים לדווח למשרד הבריאות על מצבו הנפשי לפי ס' 11א' לחוק כלי יריה.

הש' עמית- אז במחוזי חיפה, דחה התביעה כנגד כל הנתבעים למעט היורה עצמו, בקובעו כי בזמן אמת לא היה בנתונים שעמדו בפניו דבר שהעיד על מסוכנות פוטנציאלית של היורה:

"בסופו של יום, הנתבע היה בחור נורמטיבי שתיפקד בחיי היום-יום. הנתבע לא היה במצב פסיכוטי או קרוב לכך באף שלב של הטיפול ... אין לבחון את הדברים מתוך חכמה שלאחר מעשה, אלא בהתאם לנתונים שהיו בפני המטפלים בנתבע. ...

בבואנו להכריע בשאלה אם הייתה מוטלת חובת דיווח על המדור הקליני, יש ליתן משקל הולם לחובת הסודיות בתחום הטיפול הנפשי. המטפל עשוי לטעות, אך לא כל הערכת מסוכנות שגויה של מטפל משמעה, מיניה וביה, רשלנות של המטפל, ולא כל סכנה אפשרית-תיאורטית, אמורה להטיל על המטפל חובת דיווח. התערבות בית המשפט בדרך של הטלת אחריות בדיעבד עקב הפרת חובת דיווח, צריכה להיעשות בזהירות ובמשורה. המקרה שבפנינו לא נכנס לקטיגוריה זו".

במהלך שנת 2012 ניתנו לפחות 3 פסקי דין בנושא התאבדות ואין אחידות:

13. ת"א 3766-05 ( שלום- י-ם) עזבון המנוחה ג' ב' ואח' נ' המרכז לבריאות הנפש איתנים ואח ' ( 1.1.12 )

התאבדות יום לאחר יציאה לחופשה, כב' הש' דראל דחה את התביעה בקובעו כי מדובר ב"חוכמה בדיעבד, תוך שהוא מבחין בין התאבדות בין כותלי ביה"ח לבין התאבדות מחוץ לכותלי ביה"ח ותוך שהוא נותן משקל לעובדה שמדובר באשפוז במחלקה פתוחה! ולהיכרות הממושכת והעמוקה של ביה"ח עם המנוחה.

"בנסיבות העניין, לא נפל כל פגם בהחלטה לאפשר את יציאתה של המנוחה לחופשה כחלק מההליך הטיפולי וזאת לאחר מספר ימים שבהם טופלה באיתנים לאחר ששבה אליו מיוזמתה. נוכח השיפור במצבה של המנוחה, התפקוד והנכונות שהראתה לאשפוז שיקומי ארוך טווח היה השיקול שנעשה – לאפשר יציאה לחופשה קצרה כחלק מתהליך בניית האמון עם החולה – שיקול סביר ותקין ואין בו כל פגם. מבחינה זו לא היה גם הכרח בביצוע הערכת סיכון כתובה מקום בו הרופא מכיר את המנוחה היטב ומודע לתנודות השונות במצבה במהלך השנים הקודמות.

זאת ועוד, המנוחה ממילא לא הייתה בבית החולים במסגרת אשפוז כפוי אלא מרצונה והייתה יכולה לעזוב את איתנים בכל רגע"

אמנם, בדיעבד הוברר כי מייד לאחר היציאה לחופשה אירעה ההתאבדות ואולם אותה 'חוכמה שבדיעבד' אינה יכולה להביא לקביעה כי הייתה רשלנות בהוצאת המנוחה לחופשה.

יש לשים לב כי פסק דין זה מרחיק לכת בקובעו כי לא צריך היה לעשות הערכת מסוכנות. מעניין.

14. ת"א 1133-08 ( שלום אשדוד) עזבון המנוח פיודורוב איוון ז"ל ואח' נ' מדינת ישראל--משרד הבריאות (26.7.12)

מטופל שלא שיתף פעולה עם הטיפול, הוצא צו לטיפול מרפאתי כפוי שלא נאכף, בסוף טיפס על עמוד חשמל ושם קץ לחייו, התביעה התקבלה:

"מהראיות עולה, כי המנוח היה מוכר היטב לנתבעת, מהטיפול התרופתי ומהאשפוזים הרבים והיה ידוע לנתבעת כי המנוח אינו נוהג לקבל ולקחת את הטיפול התרופתי ולכן מדרדר מצבו בכל פעם ופעם.

הנתבעת, על שלוחותיה השונות, ידעה באופן ברור כי אי לקיחת התרופות ע"י המנוח, תגרום להתדרדרות חריפה במצבו. זו למעשה ובפועל הייתה הסיבה להוצאת צו הטיפול המרפאתי הכפוי ע"י הפסיכיאטר המחוזי....מדובר במקרה קשה אשר ניתן היה למנוע אותו.

יש לציין כי "הכתובת הייתה על הקיר". ....לא עשתה הנתבעת דבר, לא מילאה אחר חובתה ואחר הוראה לטיפול מרפאתי כפוי שהוצאה ע"י הפסיכיאטר המחוזי. הנתבעת כשלה והפרה את חובתה כלפי המנוח וכלפי אמו. על צוות המרפאה היה לפעול מיידית לאחר שהתברר כי המנוח לא הגיע לבדיקה ולאחר שנתקבלו הדיווחים מהאם על אי שיתוף הפעולה, אי לקיחת התרופה וההתדרדרות במצבו של המנוח, לפנות אל הפסיכיאטר המחוזי על מנת שיוציא צו לבדיקה מרפאתית כפויה לצורך מילוי אחר הוראת הטיפול התרופתי הכפוי ואף לשקול אשפוז כפוי בנסיבות אלה, אך כאשר נעשה הדבר, היה מאוחר מידי".

15. חס"מ 27773-09-09 פלונית ואח'נ' מדינת ישראל (9.9.12)

בקשה לפי חוק חקירת סיבות מוות

בימ"ש בוחן האם ניתן היה לצפות הארוע? ומסיק כי היה פה גרם מוות ברשלנות מכך שמדובר במטופל שיש לו נסיון אובדני בעברו, ובנוסף הוא התאבד בבמקום בו התאבד מטופל קודם דבר שהיה ידוע לצוות:

"המנהלת וסגנה ידעו אודות ניסיון ההתאבדות הקודם של המנוחה ואודות המסוכנות הנשקפת ממנה להתאבדות נוספת, והם ידעו ש שלוש שנים לפני התאבדותה התאבד באותו מקום, או בסמוך לכך, אדם אחר, ובנסיבות דומות. על כן, היה עליהם לצפות את האפשרות כי המנוחה תנסה להתאבד שוב, והיה עליהם לצפות, שייתכן והיא תתאבד במקום שבעבר הלא רחוק התאבד בו אדם אחר. בשל כך, קמה חובה על המנהלת וסגנה לנקוט באמצעים סבירים כדי למנוע את הסכנה, ומשלא עשו כן – נקשר הקשר הסיבתי הנדרש, בין התר שלותם של המנהלת וסגנה, ובין התוצאה הקטלנית.. סוף דבר, הגעתי למסקנה לפיה לכאורה נעברה עבירה של גרם מוות ברשלנות".

חשיבות הרשומה הרפואית

  • סעיף 17 לחוק זכויות החולה , התשנ"ו- 1996, מחייב עריכת רשומה רפואית בכתב ולתעד כל פרט שרלבנטי לטיפול כגון- עבר רפואי של החולה, אבחנה, הוראות טיפול.

  • חוק זכויות החולה מחייב לרשום בין היתר את פרטי החולה ופרטי הרופא המטפל. חשוב לחתום ולשים חותמת.

  • הרישום צריך להיעשות בזמן אמת ככל שניתן.

  • לכל חולה יש זכות לעיין/ להעתיק את הרשומה הרפואית המתייחסת לטפול בו, למעט מקרים חריגים בהם קיים חשש לבריאות החולה, שאז ניתן לסרב.

  • חשיבות עריכת רשומה רפואית שקף 24:

1. חשיבות רפואית בראש ובראשונה- רישום מלא יעיד על הטיפול שהחולה כבר קיבל, על הוראות שכבר בוצעו, ויאפשר המשכיות הטיפול על ידי הצוות במשמרת הבאה, ימנע תקלות ויאפשר אבחנות נכונות והחלטות טיפול נכונות.

2. חשיבות מינהלית- אם אירע מקרה חריג, הרישום המלא יאפשר הפקת הלקחים בדיעבד.

3. חשיבות משפטית- כשהטיפול שניתן אינו לשביעות רצון החולה והוא בוחר להגיש תביעת רשלנות רפואית כמובן שהרשומה הרפואית תהווה ראיה מרכזית וחשובה.

  • העברת הנטל - ככלל, חסר ברישומים רפואיים מעביר אל הנתבע את נטל השכנוע בדבר העובדות השנויות במחלוקת אשר יכלו להתברר מתוך הרישום.

  • "הרישום הוא שימורו הפיזי של הזיכרון שבתודעתנו..." (השופט י' טירקל בת"א (ב"ש) 461/83 ברונר נ' קופ"ח של ההסתדרות הכללית של העובדים בא"י (4).

דוגמאות מהפרקטיקה לחשיבות רשומה רפואית

(הוסר)

שקפים 41- 42 טיפים לרישום תקין:

עירכו הרשומה הרפואית בזמן אמת, ככל הניתן.

עירכו רישום מפורט וממצה.

כיתבו בכתב קריא.

הקפידו לחתום ולשים חותמת

אל תסתפקו בטופס הסכמה סטנדרטי

תעדו התייעצות שערכתם עם רופאים אחרים.

מתלבטים באבחנה? רישמו אבחנה מבדלת.

החולה סירב לטיפול? תעדו הסירוב וסיבת הסירוב.

שגית ברישום? מחק בקו עדין באופן שלא יסתיר את הרישום המקורי.

הנהגת נוהג ספציפי במחלקה? הקפד לקיימו.

לסיום

התביעות הפסיכיאטריות מתאפיינות בסיפורים קשים ומצמררים בדר"כ.

בעידן דהיום החולים יותר עומדים על זכויותיהם ומודעים למגבלות החוק.

בתי המשפט רוחשים אמפטיה לחולה , לזכויותיו.

עם זאת עדיין- לא מדובר בקבלה אוטומטית של התביעות הללו- כל מקרה לגופו.

בענין הרשומה הרפואית-

ברור שמה שלא רשמתם סביר שלא תזכרו. הרישום יאפשר לכם בבוא הזמן לרענן את הזכרון (הקפאת זכרון).

ההקפדה כיום בענין הרשומה הרפואית היא בסטנדרטים שונים ממה שהיה מוכר בעבר, בתי המשפט אינם סלחנים כלפי חסר ברשומות.

כמעט בכל תיק רשלנות רפואית עולה הטענה לחסר ראייתי שמעביר הנטל.

כמעט בכל תיק רשלנות רפואית ניתן למצוא רישום הנוגע לאחת הסוגיות שבמחלוקת שנטען לגביו כי הוא חסר.

חרף המודעות לכך שכיום עלתה, עדיין הבעיה סביב הרשומה היא הבעיה העיקרית בהגנה על בתי החולים בתביעות מסוג זה. יש מקום לשיפור.

© כל הזכויות שמורות לעו"ד איילת סבג | רחוב מנחם בגין 144 מגדל מידטאון תל אביב | טל'. 03-7515160 | פקס. 03-7510160 | דוא"ל: ayelet@sabaglaw.co.il
אפשרות לפגישות בחיפה (שדרת פל ים 7) בנצרת (פאולוס השישי 46) ובבאר שבע (מגדל הרכבת, בן צבי 10) בתיאום מראש **



לפניות או ייעוץ ראשוני ללא תשלום חייגו 03-7515160 , או השאירו פרטיכם: