מצא אותנו ב-‪Google+‬‏
טופס ביטוח נזיקין
הכול על ביטוח סיעודי

הכול על ביטוח סיעודי

התנאים להגדרת מצב סיעודי ויתר תנאי הפוליסות הסיעודיות מפורטים בכל פוליסה ורק אם התקיימו קמה זכאות לתגמולי הביטוח. מאמר זה יתייחס להגדרות ולתנאים הנפוצים ואולם כאמור יש לבדוק באופן ספציפי בפוליסה הרלבנטית.

פוליסות הביטוח הסיעודי נערכות באחת משתיים: או במסגרת פרטית או במסגרת קבוצתית (למשל לחברי קופות החולים, לקבוצות עובדים ולארגונים). בדר"כ מדובר בפוליסות לתקופות קצובות ולא לשאירית חייו של המבוטח.

במסגרת פוליסת הביטוח הסיעודי יקבעו בין היתר התגמול החודשי שישולם במקרה של מצב סיעודי, משך התקופה שבה ישולם התגמול, חריגים לזכאות, תקופת אכשרה ותקופת המתנה, כמו כן הפוליסה תקבע אם מדובר בזכאות לשיפוי בעבור הוצאות כנגד קבלות, או שמדובר בזכאות לפיצוי ללא קשר לשאלה אם בפועל ישנה הוצאה.

מהו מצב סיעודי?

בדר"כ מצב סיעודי יכלול מצב בו הנכה אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מששת פעולות היומיום הבאות:
אדם זקן מטופל סיעודית


• לקום ולשכב
• להתפשט ולהתלבש
• להתרחץ
• לאכול ולשתות
• לשלוט על הסוגרים
• לנוע באופן עצמאי

בדר"כ הפוליסות הסיעודיות דורשות מוגבלות של יותר מ- 50% בביצוע הפעולה על מנת שהדבר יחשב כחוסר מסוגלות לביצוע הפעולה.

כמו כן בדר"כ הפוליסות הסיעודיות לא יסתפקו במוגבלות מהותית בפעולה אחת אלא ידרשו מוגבלות מהותית בלפחות 2 או 3 מששת הפעולות דלעיל. זאת אומרת שאם למשל אדם זקוק לעזרה מועטה בכל ששת הפעולות הוא אינו נחשב במצב סיעודי. הדרישה היא שהמבוטח יזדקק לעזרה מרובה בביצוע פעולות אלו.

אפשרות נוספת המוכרת כמצב סיעודי- כאשר אדם זקוק להשגחה בשל תשישות נפש כגון אלצהיימר. מהי תשישות נפש? ההגדרה לתשישות נפש בדרך כלל יכלול ירידה בתפקוד המוח (ירידה קוגנטיבית, דמנציה) במישורים: זכרון, שיפוט, התמצאות, אינטלקט. הירידה התפקודית צריכה להיות במידה כזו שתצריך עזרה מלאה בפעולות היום-יום כדי לזכות בתגמולי ביטוח.

חובת הגילוי של המבוטח וחובת תום הלב של המבטחת

טרם כניסת הביטוח לתוקף מתבקש המבוטח למלא טופס הצהרה על מצבו הרפואי. טופס זה חשוב ביותר ויש לדייק בפרטים הנכתבים בו, זאת מכח חובת הגילוי המוטלת על המבוטח. אי דיוק עשוי לשלול תגמולי ביטוח בהמשך. עד כדי כך.

אכן, בפני חברת הביטוח פתוחה הדרך לבדוק את מצבו הרפואי של המבוטח ולהזמין את תיקו הרפואיים. ואולם הפרקטיקה מלמדת שבמקרים רבים חברת הביטוח אינה מנצלת את זכותה זו אלא רק לאחר קרות מקרה ביטוח. חברת הביטוח מעדיפה לא פעם להסתמך על הצהרת המבוטח על כל המשתמע מכך, דהיינו אם המבוטח דייק- הוא יהיה זכאי ביום פקודה לתגמולים ואם יתברר בבוא היום כי הוא לא דייק- ישללו ממנו התגמולים. אז מדוע להזדרז ולבדוק ... ?

כיצד יש לנהוג בקרות מקרה ביטוח?

בקרות מקרה ביטוח חברת הביטוח תבחן את המסמכים הרפואיים ותערוך למבוטח בדיקת תפקוד על ידי איש צוות סיעודי או פסיכוגריאטר לפי הענין, ותקבע אם הוא עונה לדרישות הפוליסה. לעיתים חברת הביטוח אף תשלח חוקרים לבצע מעקב אחר הנכה על מנת להתרשם באורח בלתי אמצעי מתפקודו של המבוטח.

בעקבות הבדיקה שעורכת חברת הביטוח היא מגבשת החלטה אם להכיר בדרישה שהוגשה לה. נתייחס להלן למצב בו הדרישה הוכרה ולמצב בו הדרישה לא הוכרה ונבחן את דרכי הפעולה השונות.

א. אם חברת הביטוח הכירה בתביעה, תגמולי הביטוח לא ישולמו מיד, אלא בדרך כלל ישנה תקופת המתנה של כ- 3 חודשים שבמהלכם המבוטח ממשיך לשלם את פרמיית הביטוח ואינו מקבל עדיין תגמולים. רק מהחודש הרביעי יתחילו להשתלם התגמולים, זה המצב ברוב המקרים.

המבוטח פטור מן החובה להמשיך ולשלם פרמיות בתקופת היותו סיעודי, כך קבע ביהמ"ש העליון בפרשת "עשור" (רע"א 7589/08 דלקה חברה לביטוח נ' עשור ז"ל).

פסיקה זו עולה בקנה אחד עם החוזר שפורסם ע"י המפקח על הביטוח ביום 29.4.2004 (חוזר מספר 2004/11) לפיו החל מיום 1.7.2004 בפוליסות לביטוח סיעודי קבוצתי חדשות או כאלה אשר תתחדשנה, המבוטח יהיה משוחרר מתשלום פרמיות בגין הביטוח הסיעודי במהלך תקופת תשלום תגמולי הביטוח.

התגמולים ישולמו כל עוד נמשך המצב הסיעודי ולמשך 3/ 5/ 8 שנים, ולעיתים- לשארית חייו של המבוטח, הכל בהתאם לתנאי הפוליסה הרלבנטית.

ב. אם חברת הביטוח לא הכירה בתביעה אזי על המבוטח להגיש תביעתו לביהמ"ש בתוך לא יותר מ- 3 שנים מיום שהפך לסיעודי. יש לשים לב לתקופת ההתיישנות המקוצרת בענין זה.

בתביעה לבימ"ש לתגמולי ביטוח מכח פולסה לביטוח סיעודי חובה לצרף חוות דעת רפואית שתומכת בהיות המבוטח במצב סיעודי כנדרש בפוליסה (ראה למשל ת.א. 001038/05 עזבון לונדון כוכבה ז"ל נ' מגדל חברה לביטוח ואח'). אין די בכך שהמבוטח יציג מסמכים מרופאיו המטפלים, יש צורך בצירוף חוו"ד שערוכה לפי דרישות הדין.

דוגמאות מן הפסיקה

ויקטוריה בכר החליטה לעת זקנה, בגיל 84 לרכוש לעצמה פוליסת ביטוח שתבטיח אותה ממצב בו תהפוך לסיעודית. הדר חברה לביטוח קיבלה את ויקטוריה לביטוח על סמך הצהרתה כי בעברה היתה בריאה. הביטוח נכרת בשיחה טלפונית ללא כל פגישה עם ויקטוריה. חברת הביטוח אף לא טרחה לפשפש בעברה של ויקטוריה וקיבלה את הצהרתה בדבר עברה הרפואי הנקי כמות שהיא. לימים הפכה ויקטוריה לסיעודית אך נדחיתה על ידי חברת הביטוח. חברת הביטוח הזמינה את התיק הרפואי של ויקטוריה וגילתה כי ויקטוריה לא מסרה פרטים רלבנטים מעברה למשל- היותה מטופלת בתרופות נגד יתר לחץ דם מזה שנים, היותה סובלת ממחלת לב איסכמית מזה שנים וכן אוטם בשריר הלב שאירע בעברה. ויקטוריה לא הרימה ידיים ופנתה לביהמ"ש. השופטת ויינבאום וולצקי מבימ"ש השלום בתל אביב קבעה כי התנהגות המבטחת והסוכן מטעמה הינה חסרת תום לב, רשלנית ובלתי מקצועית. המבטחת והסוכן במכוון לא פשפשו בעברם של המבוטחים מאחר וידעו כי אם יפשפשו בעברם ישארו ללא מבוטחים וללא רווחים כספיים. המבטחת עצמה שלא פיקחה על הסוכן מטעמה ולא הבהירה לו שבמבוטחים בגיל כזה לא יתכן שפוליסה תיכרת ללא פגישה פנים אל פנים עם המבוטח וללא שהובהרה למבוטח מה המשמעות של מתן תשובות מדוייקות בנוגע לעברו. סופו של דבר המבטחת והסוכן חויבו בתשלום תגמולי הביטוח (ת. א. 047015/01 ויקטוריה בכר נ' הדר חברה לביטוח, פס"ד מיום 1.2.04).

גם בת.א 027334/04 (שלום- ת"א) טפיארו זוהר נ' דקלה חברה לביטוח בע"מ קבע השופט סטולר כי " יש מקום במקרים כגון אלה שחברת הביטוח... תבקש תדפיס של המצב הרפואי או מכתב מהרופא המטפל בדבר המצב הרפואי העדכני כדי שהמבוטחים לא יכשלו בתשלום פרמיית ביטוח לחינם". באותו מקרה השתכנע ביהמ"ש כי שני הצדדים היו אחראים להפרת החוזה ולכן זיכה את התובע במחצית התגמולים (פס"ד מיום 12.5.05).

לסיכום

טיפול בתביעה לתגמולי ביטוח אינה פשוטה וכרוכה לעיתים בדרך ארוכה ומפותלת. אם אתה חש כי קופחת וכי חברת הביטוח דחתה את תביעתך לשוא מומלץ להסתייע בעורך דין שבקיא בתחום הביטוח. ההתמודדות מול חברות הביטוח בשעת משבר כרוכה לעיתים בעוגמת נפש ורק עמידה איתנה על זכויותיך, תוכל להביא לתוצאות המקוות.


לעמוד הנושא הכללי באתר, לחצו: דיני נזיקין וביטוח

מגוון רב של מאמרים בנושא רשלנות רפואית

© כל הזכויות שמורות לעו"ד איילת סבג | רחוב מנחם בגין 144 מגדל מידטאון תל אביב | טל'. 03-7515160 | פקס. 03-7510160 | דוא"ל: ayelet@sabaglaw.co.il
אפשרות לפגישות בחיפה (שדרת פל ים 7) בנצרת (פאולוס השישי 46) ובבאר שבע (מגדל הרכבת, בן צבי 10) בתיאום מראש **



לפניות או ייעוץ ראשוני ללא תשלום חייגו 03-7515160 , או השאירו פרטיכם: