מצא אותנו ב-‪Google+‬‏
אי זיהוי זיהום תוך רחמי והשלכותיו

אי זיהוי זיהום תוך רחמי והשלכותיו

"כוריואמניוניטיס" היא דלקת של קרומי הכוריון והאמניון. שק ההריון הוא שלם ובדר"כ לא יחדרו דרכו מזהמים. לכן הנוזל האמניוטי הוא סטרילי באופן נורמלי ולא מכיל חיידקים. על מנת שיגרם זיהום תוך רחמי ליולדת צריך החיידק לחדור מהיכן שהוא. מהיכן?

ישנם שני מצבים שעשויים להביא לזיהום חריף של מי השפיר:
א. פעולה פולשנית תוך רחמית במהלך ההריון (כגון דיקור מי שפיר) אשר גורמת לחדירה של מזהמים והתפתחות זיהום.
ב. ירידת מים החושפת את תוכן ההריון לסביבה (לצואר הרחם והנרתיק) ומביאה לזיהום של מי השפיר והקרומים במנגנון של זיהום עולה.

קיים מצב שלישי - נדיר יותר - בו יתכן זיהום תוך רחמי, חרף שלמות שק ההריון. מצב זה של "זיהום סמוי", אין לו ביטויים קליניים והוא עלול להתרחש גם ללא פקיעת קרומים. במרכזים רפואיים שונים בעולם קיימת גישה המצביעה על כך שבמקרים של צירים ולידה מוקדמת ניתן למצוא מיקרואורגניזמים שונים במי השפיר בשיעור של 10% – 15%, וזאת כאמור- ללא ביטוי קליני כלשהוא.

כאשר ישנה ירידת מים ויש זיהום או חשד לזיהום יש 2 אפשרויות: או שהלידה מתקדמת בקצב סביר ולא צריך לעשות שום דבר למעט טיפול אנטיביוטי, ואם אינה מתקדמת צריך לזרז אותה. אם התנאים מאפשרים לידה נרתיקית מה טוב ואם אין לכך תנאים אז מיילדים בנתוח קיסרי.

יש הבדל בין כוריואמניוניטיס קליני לבין כוריואמניוניטיס מעבדתי. כאשר בדיקה פתולוגית של השיליה מצביעה על כוריואמניוניטיס מדובר בכוריואמניוניטיס מעבדתי בלבד וזה עדיין לא מלמד בהכרח שישנו כוריואמניוניטיס קליני. ממצא מעבדתי של דלקת בשיליה קיים ב- 50% של השיליות לאימהות שילדו פגים וב- 20% מהשיליות של אימהות שילדו במועד. הממצא אינו ספציפי, אינו מעידים באופן ישיר על דלקת תוך רחמית במהלך ההריון והקורלציה בין ממצא היסטולוגי זה לבין ממצאים קליניים של זיהום במי השפיר חלש מאוד. לכן דלקת שהוכחה בבדיקה מעבדתית הינה ממצא שאינו בעל חשיבות קלינית, אינו ממצא מדאיג, זה ממצא כה נפוץ (במיוחד בלידות מוקדמות) כך שאין היא ממצא המעיד על דלקת קלינית.

אז איך אפשר לדעת ולצפות שהיולדת סובלת מכוריואמניוניטיס קליני?

כוריואמניוניטיס קליני מלווה בסימנים קליניים ומעבדתיים ברורים וחד משמעיים אצל היולדת בינהם: חום, רגישות בטנית ורחמית, דופק מואץ לאם ולעובר, שינוי בספירת הדם ומדדים מעבדתיים נוספים, כאב , הפרשה דלקתית או נוזל מי שפיר מסריח ועוד.

מה ההסבר לפער הזה בין כוריואמניוניטיס מעבדתי (שהוא שכיח משמעותית) לבין כוריואמניוניטיס קליני שהוא אינו שכיח?

ההסבר הוא בכך שרוב התוצאות ההיסטולוגיות החיוביות נובעות מהתהליך שהתרחש לאחר שעת הלידה ועד שעת הבדיקה המעבדתית: הקרומים האלה חשופים ב- 6 – 8 שעות או יותר מהלידה ועד לבדיקה ההיסטולוגית ולכן יש את הפער בין הממצאים ההיסטולוגיים לבין הדלקת שהגינקולוגים מתייחסים אליה כדלקת קלינית.

מתי הילוד ידבק מהדלקת התוך רחמית- הכוריואמניוניטיס?

רק כוריואמניוניטיס קליני אצל היולדת יכול להדביק גם את הילוד בזיהום, כך שרעלנים יתפזרו במוחו של הילוד ויגרמו לו פגיעה מפוזרת בחומר הלבן (PVL).

איך מונעים את הפגיעה בילוד?

נהוג ליילד בטרם עת את הילוד כאשר היולדת בסכנה או כאשר הילוד בסכנה. על כן אם ישנו כוריואמניוניטיס קליני מוכח נהוג לחלץ את העובר בהקדם מהסביבה המזוהמת, אפילו אם מדובר בלידת פג. אך תחילה יש לאמת את החשד הזה או בסימנים קליניים חד משמעיים או בדיקור או בשניהם יחד.

איך נדע שהילוד נפגע מכוריואמניוניטיס?

ילוד שנדבק בכוריואמניוניטיס, מביע את זה בהתנהגות הקלינית שלו אחרי הלידה. זיהום במערכת העצבים בילוד ובפג גורם בדר"כ לסימנים חולניים קשים כמו פרכוסים. תינוק כזה יסבול מחום גבוה, רגישות בבטן, דופק מהיר, סימני זיהום, כמו כן מצופה במצב כזה שהמהלך יהיה סוער, מלווה באלח דם (ספסיס), ועדות מעבדתית לזיהום חריף.

זיהום של הילוד או דלקת של הילוד קשורים גם להתפתחות של נזק בילוד כגון CP (שיתוק מוחין) או מחלת ריאות כרונית.

מתי מדובר ברשלנות רפואית במקרים של דלקת תוך רחמית?

אם היו סימני זיהום תוך רחמי והצוות לא חילץ בזמן את העובר והעובר נפגע מכך, אזי מדובר ברשלנות רפואית. יש מקרים בהם הנזק אצל הילוד אינו נובע או אינו קשור בכלל לתהליך הלידה ויש לבחון את כל החוליות הרלבנטיות על מנת לקבוע אם מדובר ברשלנות רפואית:
א. האם בכלל היולדת סבלה מזיהום תוך רחמי?
ב. האם הילוד נפגע מכך?
ג. האם הפגיעה בילוד היא מהסוג שיכול להיגרם על ידי זיהום תוך רחמי?

מה אומרת הפסיקה בנושא?

כפי שנראה להלן, הכל תלוי נסיבות. נביא בפני הגולשים מקרה אחד בו התביעה התקבלה ומקרה נוסף בו התביעה נדחתה.

בע.א. 4641/94 רן כהן נ' ערית תל אביב דובר ביולדת שסבלה מכוריואמניוניטיס. הופיעו סימנים קליניים שהצביעו על כוריואמניוניטיס (חום, הפרשה מסריחה, דופק עוברי מהיר). מצב הילוד בלידתו היה רע: רן כהן נולד בשבוע 37 כשהוא כולו מכוסה בנוזל מוגלתי מסריח, האפגר שניתן לו בלידתו היה אפגר נמוך, בלידתו נזקק הילוד לחמצן 100% ועוד. לימים התברר כי הילוד סובל מפיגור שכלי. ביהמ"ש אימץ את עדות מומחה התביעה פרופ' פרידמן ולפיה דלקת תוך רחמית של אישה בהריון היא גם דלקת של העובר: "צריך לדבר על יחידה אחת שנקראת אם ועובר...אם היתה דלקת יש לצפות שגם הוא ידבק". בימ"ש קבע כי לא נערכו ליולדת הבדיקות המתאימות ולכן לא התגלתה הדלקת התוך רחמית בזמן ולא בוצע ניתוח קיסרי בזמן. נקבע כי הפגיעה המוחית בילוד נגרמה מהיעדר חמצן והיא היתה נחסכת מהילוד אילו היולדת נותחה בזמן . התביעה- התקבלה.

לעומת זאת בת.א. 422/05 ואקנין איתי נ' מדינת ישראל טען התובע כי בלידתו סבלה אימו מדלקת תוך רחמית (כוריואמניוניטיס) והצוות הרפואי איחר לחלצו מן הרחם המזוהם דבר שגרם לו לאוטם ולשיתוק מחצית הגוף. תביעת רשלנות רפואית שהגיש התובע- נדחתה ע"י כב' השופט סוקול בבית המשפט המחוזי בחיפה. עו"ד איילת סבג שייצגה את ביה"ח המעורב (ביה"ח איכילוב) הובילה בהצלחה רבה לדחיית התביעה לאחר שהוכיחה כי אין זה סביר שהאוטם נבע מזיהום תוך רחמי (אם היה כזה) וזיהום תוך רחמי אינו נמנה על גורמי הסיכון לאוטם. עוד הוכח בבית המשפט כי יש לצפות כי זיהום תוך רחמי יגרום לנזק מפוזר בעוד שנזקיו של איתי ועקנין הם נזקים ממוקדים (אוטם). ביהמ"ש השתכנע כי ישנם גורמי סיכון סבירים ושכיחים יותר לאוטם ממנו סבל הילוד. על פסה"ד תלוי ועומד ערעור.

הערה: המאמר לא נכתב ע"י רופא. המאמר נכתב ע"י עו"ד איילת סבג אשר הידע הרפואי שצברה הוא מעבודתה כעורכת דין בתביעות רשלנות רפואית.


לפירוט שירותי המשרד והסבר הנושא של תחום זה, לחצו: רשלנות רפואית

מגוון רב של מאמרים בנושא רשלנות רפואית

© כל הזכויות שמורות לעו"ד איילת סבג | דרך מנחם בגין 144, תל אביב 6492102 | טל'. 03-7515160 | פקס. 03-7510160 | דוא"ל: ayelet@sabaglaw.co.il
אפשרות לפגישות בחיפה (שדרת פל ים 7) בנצרת (פאולוס השישי 46) ובבאר שבע (מגדל הרכבת, בן צבי 10) בתיאום מראש **



לפניות או ייעוץ ראשוני ללא תשלום חייגו 03-7515160 , או השאירו פרטיכם: