מצא אותנו ב-‪Google+‬‏
טופס ביטוח נזיקין
תביעות כנגד חברות הביטוח

תביעות כנגד חברות הביטוח

פגיעות גוף מובילות אותנו להתמודד עם מציאות חדשה וקשה יותר, על כל הקשיים הכרוכים בכך. בנסיון לצפות פני עתיד אנו רוכשים ממיטב כספינו פוליסות ביטוח לגוף, ביטוח למקרה של נכות ואי כושר, מתאונה או ממחלה, מקרה מוות (חו"ח), ביטוחי בריאות, ביטוח סיעוד, ביטוח לבית, לרכוש ולרכב, ביטוח אחריות מקצועית ועוד.

בקרות מקרה ביטוח, חברת הבטוח לא פעם תדחה את התביעה בטענות מטענות שונות במטרה לנסות ולהתחמק מתשלום דמי הביטוח. חלק מהמבוטחים שתביעותיהם תידחנה יתייאשו וישלימו עם התשובה השלילית שקיבלו וחלק לא. למבוטח אין את הכלים הדרושים על מנת להתמודד עם תביעות מסוג זה.

דחיית התביעות ע"י החברות המבטחות

לרוב התביעות תידחנה על ידי חברת הביטוח בנימוקים של גילוי לא מלא, למבוטח יש חובת גילוי, עליו לחשוף את מצבו הרפואי הקודם בפני חברת הביטוח וצלורך כך הוא ידרש למלא בעת רכישת הפוליסה הצהרת בריאות. אם יתברר שהצהרת הבריאות אינה מדוייקת חברת הביטוח לא תהסס להשיב פניו ריקם ולדחות את תביעתו ביום פקודה.

סיבה שכיחה נוספת לדחיית תביעות היא קיומם של חריגים בפוליסה. לעיתים החריגים יהיו כל כך רחבים עד שממש ירוקנו את הפוליסה מתוכן, יש לבחון את החריגים ואת סבירותם.

סיבה נוספת לדחייה היא אי התקיימות תנאי הפוליסה, כך מבוטח שימצא כי אינו עומד בתנאי הפוליסה, אינו מספיק סיעודי כדי לזכות בתגמולי סיעוד, אינו משולל כושר עבודה בהיקף כזה שמזכה בתגמולי אי כושר וכו- תביעתו תידחה.

בתביעת אובדן כושר עבודה למשל, אם יוכיח המבוטח כי כתוצאה ממחלה או תאונה הוא איבד 75% מכושר עבודתו הוא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח חודשיים. כמובן שישנה בדר"כ תקופת המתנה והזכאות אינה מיידית. המחלוקות סובבות בדרך כלל סביב ההגדרה של "אובדן כושר עבודה".

חשוב לבחון בעת רכישת הפוליסה כיצד מוגדר אובדן כושר עבודה. יש פוליסות בהן הזכאות תהיה מצומצמת ביותר, ורק כאשר המבוטח לא יוכל לעסוק בכל עבודה שהיא תקום זכאותו לתגמולים. יש פוליסות בהן הזכאות מעט יותר רחבה ולפיה אם המבוטח לא יכול לחזור לעסוק ב"עיסוק סביר התואם את השכלתו הכשרתו ונסיונו" אז תקום זכאותו לתגמולים. וישנן מיעוט הפוליסות בהן הזכאות תהיה רחבה ביותר ובה בכל מקרה שאדם לא יכול לעסוק בעיסוקו ב-5 השנים האחרונות תקום זכאותו לתגמולים. מאוד חשוב לבדוק מה הפוליסה שרכשתם!.

הליך התביעה

בפסיקה מתעוררות מחלוקות רבות סביב השאלה האם קמה זכאות לפי פוליסת אובדן כושר ובמיוחד- מהו " עיסוק סביר התואם את השכלתו הכשרתו ונסיונו"? מאוד קשה להשיב לשאלה זו והפסיקה אינה אחידה בהקשר זה.

בעת רכישת פוליסת ביטוח המכסה ביטוח לגוף חשוב מאוד לבדוק מה תקופת הזכאות, שכן בדר"כ חברות הביטוח יגבילו את הזכאות לתגמולים חודשיים בפרק זמן של שנים בודדות. פוליסות מסוג זה יסייעו לנפגע להתמודד בשעתו הקשה אך אם מצבו ממושך הן לא יעניקו לו מענה מלא.

בדרך כלל בתקופת הזכאות לתגמולים הנפגע אינו ממשיך לשלם את הפרמיה, חברת הביטוח נכנסת בכיכול לנעליו ומשלמת במקומו את הפרמיה.

בתביעות ביטוח תקופת ההתיישנות מוגבלת ל- 3 שנים ויש לשים לכך לב. אם פנית אל חברת הביטוח בדרישה לשלם תגמולם אין בזה כדי לעצור את מירוץ ההתיישנות. רק הגשת תביעה לביהמ"ש עוצרת את מירוץ ההתיישנות. לכן במקרה של דחיה מומלץ לטפל בנושא מיידית ולא ליטול סיכון שתקופת ההתיישנות הקצרה תחלוף.

תביעות ביטוח הינן מסובכות ומורכבות ורצוי להיעזר בעו"ד הבקיא בדיני ביטוח על מנת לממש את מלוא הזכויות המגיעות כתוצאה ממקרה הביטוח.


לעמוד הנושא הכללי באתר, לחצו: דיני נזיקין וביטוח

© כל הזכויות שמורות לעו"ד איילת סבג | דרך מנחם בגין 144, תל אביב 6492102 | טל'. 03-7515160 | פקס. 03-7510160 | דוא"ל: ayelet@sabaglaw.co.il
אפשרות לפגישות בחיפה (שדרת פל ים 7) בנצרת (פאולוס השישי 46) ובבאר שבע (מגדל הרכבת, בן צבי 10) בתיאום מראש **



לפניות או ייעוץ ראשוני ללא תשלום חייגו 03-7515160 , או השאירו פרטיכם: