מצא אותנו ב-‪Google+‬‏
רשלנות רפואית
קרעים בלידה

קרעים בלידה

במאמר זה נעסוק בקרעים שנגרמים במהלך הלידה. נבחן האם ניתן לצפות אותם מראש ולנסות למנוע את היווצרותם, והאם עצם העובדה שאירע קרע בלידה מקימה בהכרח רשלנות מצד הצוות המטפל.

ישנם קרעים בדרגות חומרה שונות. קרע בדרגה 1 או 2 נחשב שכיח יותר בעוד קרע מדרגה 3-4 שכיח פחות אך עדיין קורה בכל חדר לידה פעיל.

4 דרגות הקרעים נקבעות לפי היקף הנזק שנגרם לרקמות:

קרע דרגה 1: קרע המערב את העור הפריאנאלי ואת רירית הנרתיק

קרע דרגה 2: קרע המערב גם קרע בשריר הנרתיק, אך לא את שריר הרקטום

קרע דרגה 3: קרע המערב את רירית הנרתיק, שרירי הנרתיק ושרירי הרקטום

קרע דרגה 4: קרע המערב את רירית הנרתיק, שרירי הנרתיק, רירית הרקטום ושני שרירי הרקטום (חיצוני ופנימי).

יש אומרים שכל אחת מהסיבות שלהלן יכולה להסביר מדוע נוצר קרע בלידה:

  • לידת תינוק גדול מאוד (עובר מאקרוזומי)
  • גמישות מוגבלת של העור באיזור החיץ והנרתיק (בפרט בלידות ראשונות)
  • תנוחת העובר בתעלת הלידה (מצג ראש)
  • פרע כתפיים (כליאת כתפיים)
  • לידה מכשירנית (לדוגמא ואקום)
  • חיתוך החיץ (אפיזיוטומיה)
  • לחיצה על בטן היולדת במטרה להאיץ את הלידה ("לחץ פונדאלי" או "הנקיטה על שם קריסטלר" )
  • התארכות שלב שני של הלידה

הנזקים הנפוצים כתוצאה מקרעים בלידה, יכולים לנוע מאניזמוס (עצירת צואה) ועד דליפת צואה, כאבים, דליפת גזים, קושי בקיום יחסי מין, צורך בביצוע לידות עתידיות באמצעות ניתוח קיסרי, נזקים במישור הנפשי (דכאון, חרדות, תגובת הסתגלות למגבלה הגופנית, ואף הימנעות מהבאת ילדים נוספים), כאב וסבל ועוד.

טענה נוספת שיכולה לעלות היא טענה של "פגיעה באוטונומיה"- למשל עובר במשקל גבוה שניתן היה לחלצו בלידה וגינלית אך נוכח משקלו הגבולי רצוי היה לשתף את היולדת באפשרויות היילוד על מנת שתקבל החלטה מודעת באשר לדרך הילוד המועדפת עליה, יתרונותיה וחסרונותיה.

אפשרויות התביעה

אי מניעת הקרע מלכתחילה- ישנן תביעות שעוסקות באי מניעת הקרע. תביעות אלו אינן פשוטות להוכחה ומחייבות בדיקה מעמיקה על מנת שלא לשגות בהגשת תביעה שנובעת מ"חוכמה שלאחר מעשה" בלבד, כאשר ידועה תוצאת הקרע. חשוב להוכיח במסגרת התביעה שכבר בזמן אמת ניתן היה לנקוט באמת ובתמים באמצעי כזה או אחרת למניעת הקרע. לשם הדוגמא- להתייחס להערכת משקל חריגה במיוחד ולהעמיק הבירור אם משקל הילוד כה גדול (עובר מאקרוזומי) באופן שמחייב שקילת ניתוח קיסרי. לא כל הערכת משקל גבולית תועיל בענין הזה אלא רק הערכת משקל חריגה. כמו כן, אם המיילד הפעיל לחץ על בטן היולדת כדי להאיץ את הלידה הרי שיש מי שיאמר (וקיימת מחלוקת בענין זה) שלחץ כזה תורם וגורם להיווצרות קרע בלידה. .

תפירת הקרע בצורה רשלנית לאחר שהוא כבר נוצר- סוג אחר של תביעות עוסק בטיפול לא נכון בקרע לאחר שהוא כבר נוצר, למשל קרע חמור מדרגה 4 שנתפר על ידי גורם שאינו מיומן מספיק בתפירת קרעים חמורים. טענות נוספות שעולות בהקשר זה הן כנגד ביצוע התפירה בחדר לידה ולא בחדר נתוח למשל.

בענין זה חשוב להבחין בין עצם העובדה שכל קרע חמור, משהוא נוצר, הוא עשוי לגרום לנזק קבוע, גם אם יתפר בידיים המיומנות ביותר, גם אם יתפר בתנאים הכי אופטימלים שיש.

השאלה העיקרית שביהמ"ש ידון בה היא- האם אופן ביצוע התפירה על ידי גורם שאינו מיומן או בתנאים לא נאותים הגדילה את הסיכון לנזק קבוע.

הפסיקה והנהלים הרלבנטים

חוזר של משרד הבריאות משנת 2012 (31/2012) מגדיר מי מוסמך לתפור קרע חמור מדרגה 3-4 :

בשנת 2014 ניתן פסה"ד בענין ת"א 11230-08-12 אלמונית נ' הסתדרות מדיצינית הדסה (2014), שם התקבלה תביעתה של אישה (בת 25 בעת פסה"ד) שעברה לידת מלקחיים שהסתיימה בקרע בדרגה 4. נקבע כי לידת המלקחיים היא שגרמה לקרע החמור בנרתיק וברקטום. הקרע נתפר ע"י כירורג שסיים התמחותו חצי שנה לפני הארוע (אינו מומחה בכירורגיה קולורקטאלית), וזו היתה עבורו הפעם הראשונה שהוא מתקן קרע בדרגה 4. מדובר בפס"ד חדשני שהחיל רטרואקטיבית נוהל שפורסם לאחר מועד הלידה, ולפיו היה על בית החולים לחכות שמנתח בעל מומחיות קולורקטאלית יבצע את התפירה אפילו אם נדרש להמתין 12 שעות למומחה זה, לאור הנזקים החמורים הצפויים בביצוע הניתוח ע"י מומחה אחר.

באותו פס"ד, נותרה נכות בשיעור60% בשל אי שליטה קשה בהעברת גזים ופעולות מעיים, הפרעות נלוות בהטלת שתן ובתפקוד המיני וצורך בשימוש בטיטולים. הפיצוי שנפסק: 2,500,000 ₪ (הפיצוי עלה על סמכותו של בימ"ש שלום ולכן צומצם לגבול הסמכות).

אין ספק שפסה"ד הזה קובע סטנדרט מחמיר עוד יותר מזה שנקבע בחוזר משרד הבריאות הנזכר לעיל: בעוד שהחוזר אינו מחייב להמתין דוקא למומחה בכירורגיה קולורקטאלית שיתפור את הקרע, אלא דורש ש"מומחה" גניקולוג/ כירורג יתפור את הקרע או מי שהוסמך על ידי מנהל המחלקה, הרי שמפסה"ד הזה עולה צפיה ברורה כי כאשר מדובר בקרע חמור הוא יתפר דוקא בידי כירורג קולורקטאלי.

המצב כיום

בבתי החולים מתקיימות לעיתים קרובות סדנאות תפירה, ממש כך, שבהן הצוותים מתרגלים תפירת קרעים. כך מכשירים דור של רופאים שידע ויהיה מיומן בתפירת קרעים קלים וחמורים. בכל בית חולים יש מומחים בכירים שמיומנים לתפור קרעים חמורים, וזה יכול להיות כירורג קולורקטאלי או גניקולוג או אורוגיניקולוג בכיר המיומן בתפירת קרעים.

בעקבות פס"ד הדסה, שהחמיר מאוד עם הרופאים, חלק מבתי החולים קבעו לעצמם נהלים פנימיים שקובעים מי האינסטנציה שתתפור קרעים חמורים. לכן, במסגרת ניהול תביעת רשלנות רפואית בגין קרע חשוב לברר מה קובעים נהלי בית החולים הספציפי שאותו תובעים והאם הנוהל קויים בנסיבות המקרה.

למרות פס"ד הדסה שראה חשיבות בהמתנה לכירורג קולורקטאלי שיגיע לצורך תפירת קרע חמור, חשוב לזכור כי בתביעת רשלנות רפואית חשוב להוכיח שיש קשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק, כלומר שיש קשר בין זהותו של מבצע התפירה לבין הנזק: כלומר לא בהכרח יספיק להוכיח שמבצע התפירה הוא גניקולוג ולא כירורג קולורקטאלי. לא די בכך. אם מדובר למשל בגניקולוג בעל נסיון רב בתפירת קרעים חמורים ,אזי ברור שעצם העובדה שהקרע נתפר בידיו לא הגדיל את הסיכון להיוותרות נזק ולא הוכח קשר סיבתי בין ההתרשלות לכאורה (תפירה באמצעות גניקולוג) לבין הנזק.

הרבה יותר חשוב לדעתנו לבדוק האם הקרע נתפר בידיים מיומנות, ובמיוחד כשמדובר בקרעים חמורים שיש להם פוטנציאל להותיר נזק, ויש חשיבות רבה לאופן בו הם נתפרים.

בעת הגשת תביעה הנוגעת לרשלנות רפואית, קיימת חובה לצרף חוות דעת רפואית לקביעת הרשלנות והנזק והקשר בינהם.

לסיכום, נושא הקרעים בלידה הינו נושא כאוב ורגיש, כאשר ההשלכות הנובעות מקיומם של קרעים הינן במישור הפיזי והנפשי/רגשי. יש להיוועץ עם עו"ד העוסק בתחום הרשלנות הרפואית, לצורך החלטה על אסטרטגית התביעה המתאימה, ככל שיש מקום לתביעה, ולהיערך בהתאם.

איך רופא יכול להקטין את סיכוייו לעמוד בפני תביעת רשלנות רפואית?
















לפירוט שירותי המשרד והסבר הנושא של תחום זה, לחצו: רשלנות רפואית

מגוון רב של מאמרים בנושא רשלנות רפואית

© כל הזכויות שמורות לעו"ד איילת סבג | דרך מנחם בגין 144, תל אביב 6492102 | טל'. 03-7515160 | פקס. 03-7510160 | דוא"ל: ayelet@sabaglaw.co.il
אפשרות לפגישות בחיפה (שדרת פל ים 7) בנצרת (פאולוס השישי 46) ובבאר שבע (מגדל הרכבת, בן צבי 10) בתיאום מראש **



לפניות או ייעוץ ראשוני ללא תשלום חייגו 03-7515160 , או השאירו פרטיכם: