מצא אותנו ב-‪Google+‬‏
תאונות דרכים Heb-38-0.htm
פגיעת חוק ההתייעלות הכלכלית בנפגעי תאונות הדרכים

פגיעת חוק ההתייעלות הכלכלית בנפגעי תאונות הדרכים

חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום התכנית הכלכלית לשנים 2009- 2010, התשס"ט - 2009 (להלן: "חוק ההתייעלות").

מטרת חוק ההתייעלות והשינויים בעקבותיו

ומה מטרתו של החוק? להעביר את כל נושא האחריות למתן שירותים רפואיים לנפגעי תאונות דרכים, מחברות הביטוח לקופות החולים.

מה היה המצב קודם לכניסת החוק לתוקפו? קופות החולים מימנו את הטיפולים הרפואיים שנדרשו לנפגעי תאונות הדרכים ולאחר מכן חזרו בתביעות שיבוב אל המבטחות המעורבות.

מה השתנה בעקבות כניסת החוק לתוקף? מאז כניסת החוק לתוקף קופות החולים אמנם ממשיכות לממן את עלות הטיפולים הנדרשים לנפגעי תאונות הדרכים, בדיוק כשם שהיה קודם לכניסת החוק לתוקף, אך בהבדל מהעבר, כיום הקופות לא חוזרות בתביעת שיבוב למבטחות המעורבות. המבטחות עדיין נושאות בעלויות של השרותים הרפואיים לנפגעי תאונות דרכים. הכיצד? המבטחות מעבירות סכום גלובלי אחת לשנה ושר האוצר קובע מה חלקה של כל קופה בהתאם לגודל הקופה ולמספר המבוטחים שלה. הקופות מקבלות לידיהן את אותו סכום גלובלי ומשתמשות בו על מנת לממן את השרותים הרפואיים לנפגעי תאונות הדרכים.

התוצאה: אין צורך יותר בתביעות השבה, הדבר חוסך את ההוצאות הגדולות שנדרשו בעבר לצורך ניהול תביעות אלו ולצורך ההתחשבנות הפנימית בין הקופות למבטחות.

הפגיעה בנפגעי התאונות

אז היכן הקושי? הקושי שיצר חוק ההתייעלות נובע מכך שנפגעי תאונות הדרכים מוצאים את עצמם כיום במצב בו הם נופלים בין הכסאות: כבעבר, הם פונים לקופות החולים על מנת לקבל את הטיפול, אלא שכעת, קופות החולים חושבות פעמיים לפני שהן מאשרות כל טיפול מאחר שאת הסכום הגלובלי שנועד לממן את הטיפולים הללו הקופות כבר קיבלו מחברות הביטוח, וכעת ככל שהן יעניקו לנפגעי תאונות הדרכים טפולים בהיקף מצומצם יותר אזי הרווח הנקי הוא שלהן.

כיום, האינטרס של הקופות הוא להעניק כמה שפחות טפולים כנגד אותו סכום גלובלי שכבר שולם להן. איך הן מצליחות להתחמק מחובתן לממן הטיפולים? מתברר כי ישנן פרצות רבות שמאפשרות לקופות לטעון כי טיפול מסויים אינו כלול בסל הבריאות ולפרש את היקף הטיפולים המכוסה בסל הבריאות בצמצום רב. כך הקופות חוסכות ממבוטחיהן טפולים הנחוצים להן.

בשלב זה, כשהנפגע נדחה על ידי הקופה הוא פונה אל חברת הביטוח שמא שם ימצא מזור, שכן עדיין חברת הביטוח אחראית לממן טיפולים הנדרשים לנפגעי תאונות הדרכים ואינם מכוסים בסל הבריאות. ואולם חברת הביטוח גם אם היא מתלהבת לפתוח את ליבה ואת כיסה שהרי כזכור חברת הביטוח כבר שילמה לקופות החולים סכום גלובלי עבור טפולים רפואיים לנפגעי תאונות דרכים. מטעם זה, מבחינת חברת הביטוח יש לפרש את סל הבריאות בהרחבה על מנת שהסל יכלול כמה שיותר טיפולים והיא לא תצטרך להוסיף כספים למימון טיפולים אשר לא כלולים בסל.

בשלב זה חברת הביטוח מסבירה בנימוס לנפגע שהסל כולל גם כולל בדיוק את אותו הטיפול הרפואי הרלבנטי.

כך אותו סל בריאות זוכה לפרשנויות הפוכות, על ידי הגורמים השונים, כל אחד בהתאם לאינטרס שלו.

בעת שהמחוקק חוקק את חוק ההתייעלות קרוב לודאי שהוא לא צפה את הקשיים הללו ולכן גם לא נתן להן פתרון.

השירותים הרפואיים הכלולים בסל הבריאות מפורטים באריכות בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, אבל לא פעם מוגדרים השרותים הללו בצורה לא מספיק ספציפית ו/או חסרה ובאופן שפותח פתח למחלוקות פרשניות בשאלה האם הטיפול הרפואי הרלבנטי כלול בסל אם לאו.

פסקי דין תאונות דרכים טרם נתנו פתרון אחיד לבעיה שנוצרה. חלק מהשופטים קבעו שבשלב הראשוני על המבטחות לכסות את השירותים הרפואיים שבמחלוקת עד להכרעה הסופית בשאלה אם השירותים הללו כלולים בסל הבריאות. שופטים אחרים צירפו את הקופה כצד להליך המשפטי עפ"י חוק הפלת"ד, כך כל החלטה שתתקבל בענין תוכל לחייב גם את הקופה. אך יש שופטים שקבעו כי על נפגעי תאונות דרכים לפנות לבית הדין לעבודה והוא המוסמך היחיד לקבוע מה כלול בסל ומה לא- דבר שכמובן גורם לנפגע לטרטור רב ולניהול הליכים מקבילים כנגד המבטחת וכנגד הקופה, כאשר התוצאות שיתקבלו עשויות גם להיות הפוכות ומנוגדות...

לאחרונה הוגשו לבתי המשפט מספר ערעורים על החלטות אלו כך שבקרוב צפוי ביהמ"ש העליון לקבוע למי הסמכות לקבוע מה כלול בסל ומה לא במקרי מחלוקת- לביהמ"ש האזרחי או שרק לביה"ד לעבודה.

בינתיים כל עוד ביהמ"ש העליון לא הכריע בשאלה זו, הפתרונות שננקטים הינם שונים ומגוונים, כל שופט פוסק כמיטב הבנתו והתוצאה היא שנפגעי תאונות הדרכים נופלים בין הכסאות ולפעמים לא מקבלים טפול רפואי לו הם זקוקים במועד.

מידע נוסף

כתבות נוספות בנושא נכתבו ע"י איילת סבג ופורסמו באתרים הבאים:

http://www.igudbit.org.il/Index.asp?ArticleID=1760&CategoryID=393

http://www.albit.co.il/ayelrtsabag1.htm

מה בין חוק ההתייעלות הכלכלית לתאונות דרכים?













חזרה לעמוד תאונות הדרכים

© כל הזכויות שמורות לעו"ד איילת סבג | דרך מנחם בגין 144, תל אביב 6492102 | טל'. 03-7515160 | פקס. 03-7510160 | דוא"ל: ayelet@sabaglaw.co.il
אפשרות לפגישות בחיפה (שדרת פל ים 7) בנצרת (פאולוס השישי 46) ובבאר שבע (מגדל הרכבת, בן צבי 10) בתיאום מראש **



לפניות או ייעוץ ראשוני ללא תשלום חייגו 03-7515160 , או השאירו פרטיכם: